Keabsahan Berkas Rekam Medis

Pendahuluan. 

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia arti kata ke*ab*sah*an (n) adalah sifat yang sah

atau kesahan.  Sementara arti kata sah adalah:

• (v) : dilakukan menurut hukum (undang-undang, peraturan) yang berlaku:  
• (v) : tidak batal (tentang keagamaan):  
• (v) : berlaku; diakui kebenarannya; diakui oleh pihak resmi:  
• (a) : boleh dipercaya; tidak diragukan (disangsikan); benar; asli; autentik:  
• (a) : nyata dan tentu; pasti

Yang dimaksudkan dengan keabsahan pada tulisan ini adalah sifat yang dilakukan menurut peraturan yang berlaku dan diakui kebenarannya, boleh dipercaya dan autentik.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan kewajiban dari sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik dan sebagainya. Karena itu maka sarana pelayanan kesehatan harus memfasilitasi penyelenggaraan rekam medis (PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 7).

Ada beberapa aspek dalam penyelenggaraan Rekam Medis

• Aspek menejerial
• Aspek keuangan
• Aspek hukum

Ditinjuan dari aspek hukum, (tulisan ini hanya membatasi pada aspek hukum rekam medis di rumah sakit),  ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penyelenggaraan rekam medis yaitu:

• Keabsahan catatan/dokumen rekam medis
• Kerahasiaan rekam medis.

Keabsahan Berkas Rekam Medis.

Menurut PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 1 ay (1) yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah: berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien,  

Catatan adalah tulisan yang dibuat dokter tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Sementara yang dimaksud dengan dokumen adalah catatan dokter dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik. (Pasal 1 ayat (6) dan (7))

Ada dua jenis rekam medis, yaitu rekam medis yang dibuat secara tertulis (konvensional) atau secara elektronik.

Untuk memastikan keabsahan berkas rekam medis ditelusur melalui:

• Bentuk format rekam medis
• Isi catatan dalam rekam medis
• Pemberi pelayanan.

Bentuk Format Rekam Medis

Ketentuan bentuk format dan cara penulisan pada catatan/dokumen rekam medis terdapat pada  tata naskah yang ada pada masing-masing rumah sakit. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, logo, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.  

Tata naskah rumah sakit diantaranya memuat: bentuk format, logo dan petunjuk penulisan, penandatangan pada catatan dan atau dokumen rekam medis yang harus dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan tertentu, dan hal  lain yang berhubungan dengan tata cara penulisan.Keabsahan bentuk fisik dari berkas rekam medis dapat ditelusuri dari tata naskah yang berlaku di rumah sakit tersebut.  Apabila  tidak sesuai dengan format dalam tata naskah yang ada, maka dapat dipastikan bahwa berkas tersebut bukanlah berkas yang sah yang berlaku di rumah sakit tersebut.

Isi Catatan/dokumen dalam Rekam Medis.

Isi catatan/dokumen pada rekam medis adalah catatan yang harus dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya pada saat memberikan pelayanan (PMK No 269/2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat (1), (2) dan (3).  Catatan hasil pelayanan harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan (Pasal 5 ayat (2)) 

Catatan rekam medis  adalah catatan/tulisan yang dibuat dokter yang memberikan pelayanan kedokteran, tentang segala pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan rencana penanganan selanjutnya terhadap pasien. Ketentuan tentang catatan/dokumen apa saja yang perlu ditulis dokter atau tenaga kesehatan tertentu tertuang dalam Pedoman/Panduan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit tersebut. Catatan pada rekam medis sebaiknya berisi:

Subjective: keluhan pasien saat ini (berdasarkan wawancara/anamnesa: baik autoanamnesa atau aloanamnesa).

Objective:  hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat ini.

Assesment : penilaian keadaan berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.

Plant: rencana untuk menegakan diagnosis,  rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring, misalnya  pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri dan rencana pendidikan, misalnya apa yang harus   dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi dan sebagainya.

Catatan yang dibuat oleh dokter pemberi pelayanan harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, termasuk pendokumentasian hasil pemeriksaan penunjang, tindakan dan pelayanan lainnya (Pasal 5 ayat (2) dan (3)). 

Isi catatan/dokumen rekam medis merupakan tanggungjawab dari dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang membuatnya (Pasal 6). Untuk menjamin bahwa catatan/dokumen rekam medis tersebut benar-benar dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan tertentu, maka pada tiap catatan harus dibubuhi tandatangan, nama jelas dan jam dilakukan pelayanan (Pasal 5 ayat (3)), dan apabila terdapat kesalahan, maka dapat dilakukan perbaikan dengan cara: mencoret tetapi tidak menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang besangkutan (Pasal 5 ayat (6))

Keabsahan dari isi catatan/dokumen rekam medis merupakan jaminan bahwa isi catatan/dokumen tersebut memang sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien  oleh pemberi pelayanan pada saat atau segera setelah dilakukan pelayanan, dan bukan catatan yang dibuat beberapa waktu kemudian setelah pemberian pelayanan, (misalnya bukan ditambahkan pada saat terjadi sengketa medis)

Pemberi Pelayanan.

PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 5 ay (4): setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung.  Yang dimaksud dengan tandatangan pada catatan tersebut adalah tanda tangan basah dari dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kepada pasien.

Setiap pembuat catatan/dokumen pada catatan/dokumen rekam medis sebaiknya juga sebagai pemberi pelayanan. Tetapi ada kalanya pembuat catatan/dokumen berbeda dengan pemberi pelayanan (biasanya pada rumah sakit pendidikan), dalam hal ini tetap catatan/dokumen tersebut harus dimintakan tandatangan dan nama jelas dari dokter penanggungjawab pelayanan.   

Keabsahan pembuat catatan bisa ditelusuri dari tanda tangan basah pembuat catatan /dokumen rekam medis, jika tidak ada tandatangan basah pembuat catatan/dokumen rekam medis, maka keabsahan catatan/dokumen rekam medis tidak bisa dipertangguingjawabkan.

Dengan demikian maka untuk membuktikan keabsahan dari  catatan/dokumen rekam medis pada penyelenggaraan rekam medis konvensional dapat ditelusuri dari tanda tangan basah dokter atau tenaga kesehatan tertentu pada setiap catatan/dokumen rekam medis  yang dibuatnya.

Demikian pula pada penyelenggaraan rekam medis elektronik (RME), keabsahan dibuktikan dengan adanya tandatangan elektronik (TTE).

Oleh karena itu rumah sakit perlu melakukan:

• Membuat regulasi tentang tata cara pengisian pada catatan/dokumen rekam medis
• Membuat regulasi tentang penandatangan pada catatan/dokumen rekam medis.
• Mempunyai specimen tanda tangan semua dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang dapat membuat catatan/dokumen rekam medis.

Tanda tangan pada Rekam Medis.

Mengapa setiap catatan berkas rekam medis harus dibubuhi tandatangan (disertai nama, dan waktu pelayanan). Untuk itu perlu dipahami dahulu apa yang dimaksud dengan tandatangan.

Kamus Besar Bahasa Indonesia dan kamus hukum tidak mendifinisikan tanda tangan secara tegas.  Pengertian dan makna hukum dari tandatangan dapat dilihat pada KUHPerdata yang menyebutkan bahwa surat yang diakui adalah surat yang bertanda tangan, karena surat diperlukan untuk pembuktian. Surat yang tidak bertanda tangan, tidak diakui dalam KUHPdt, karena 'tidak dapat diketahui' siapa penulisnya.

Fungsi Tanda tangan

Fungsi tanda tangan pada surat adalah untuk memastikan identifikasi atau menentukan

kebenaran ciri-ciri penandatangan, sekaligus orang yang menandatangani menjamin keberadaan isi yang terdapat pada surat/tulisan/catatan/dokumen tersebut. Sehingga dengan membubuhkan tandatangan, akan menyebabkan orang yang menandatanganinya dianggap mengetahui dan terikat dengan isi surat/tulisan/cacatan/dokumen yang ditandatanganinya.

Surat/catatan yang bertanda-tangan disebut 'akta', jadi akta adalah surat/tulisan mengenai hubungan hukum yang diberi tandatangan, yang memuat peristiwa yang menjadi dasar dari pada suatu hal atau perikatan, yang sejak semula sengaja dibuat dengan tujuan akan dijadikan sebagai alat bukti.

Dalam hukum pembuktian acara perdata pemuatan tanda tangan dijadikan sebagai suatu persyaratan mutlak agar surat tersebut dapat dijadikan sebagai alat bukti (Yahya Harahap (2001: 544). Suatu akta baru dapat dikatakan sebagai akta otentik jika suatu tulisan itu memang sengaja dibuat untuk dijadikan bukti tentang suatu peristiwa yang ditandatangani, dengan demikian unsur-unsur penting untuk suatu akta ialah kesengajaan untuk menciptakan suatu bukti tertulis dan penandatanganan tulisan itu. (Subketi (1977: 89)

Tandatangan sebagai pemberi ciri atau mengindividualisir sebuah akta, karena itu nama atau tandatangan yang ditulis dengan huruf balok tidaklah cukup, karena tidak tampak ciri-ciri atau sifat-sifat dari si pembuat surat. Penanda-tangan adalah orang yang membubuhkan tandatangan, sehingga membubuhkan paraf, (singkatan tandatangan) saja tidaklah cukup, sementara nama harus ditulis tangan oleh si penanda-tangan sendiri. (Soedikno Mertokusumo (1998: 142))

Menurut PMK No 269/2008 tentang rekam Medis Pasal 13 ayat (1b): rekam medis dapat dijadikan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. Karena itu keberadaan tandatangan pada catatan/dokumen rekam medis menjadi sangat penting, untuk membuktikan bahwa  catatan/dokumen rekam medis tersebut sah dan sebagai barang bukti pada pembuktian hukum.

Tandatangan Elektronik (TTE).

Seperti halnya rekam medis konvensional, rekam medis elektronik (RME) pun ditandai dengan tangan elektronik (UU No 11/ 2008 tentang ITE Pasal 1 ayat (12)).    Tandatangan elektronik (TTE) adalah tanda tangan yang terdiri atas Informasi Elektronik yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan Informasi Elektronik lainnya yang digunakan sebagai alat verifikasi dan autentikasi.

UU No 11/ 2008 tentang ITE Pasal 11:

(1) Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut:

• data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan;
• data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;
• segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu   penandatanganan dapat diketahui
• segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;
• terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa  Penandatangannya
• terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.

Fungsi TTE pada RME

TTE berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi atas:

• Identitas Penandatangan; dan
• Keutuhan dan keautentikan informasi yang ada dalam RME 

Jenis  TTE  

Ada dua jenis TTE yaitu :

• Tanda Tangan Elektronik tersertifikasi: dibuat dengan menggunakan jasa penyelenggara sertifikasi elektronik; dan dibuktikan dengan Sertifikat Elektronik.
• Tanda Tangan Elektronik tidak tersertifikasi: dibuat tanpa menggunakan jasa dari penyelenggara sertifikasi elektronik.

Keamanan TTE

Setiap Orang yang terlibat dalam TTE berkewajiban memberikan pengamanan atas TTE yang digunakannya, meliputi : (UU ITE Ps 12 ay (1))

• Sistem tidak dapat diakses oleh orang lain yang tidak berhak;
• Menerapkan prinsip kehati-hatian untuk menghindari penggunaan secara tidak sah
• Penanda-tanganan tanpa menunda-nunda, menggunakan cara yang dianjurkan oleh penyelenggara TTE
• Segera memberitahukan kepada pihak pendukung layanan TTE jika: ada pembobolan TTE atau dicurigai dapat menimbulkan risiko terjadinya pembobolan,

Mengapa Perlu Keabsahan Berkas Rekam Medis ?

Rekam medis adalah bukti dari suatu perbuatan hukum (tindakan kedokteran - PMK No 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Ps 1 ayat (3)), yang timbul sebagai akibat dari adanya hubungan hukum (perjanjian terapeutik) antara para subjek hukum (dokter dan pasien). Akibat adanya hubungan hukum, maka timbulah hak dan kewajiban dari para pihak.

Kewajiban dokter adalah memberikan pelayanan yang baik dan semaksimal mungkin, sesuai kompetensinya, standar pelayanan medis dan standar prosedur yang berlaku, dan bukti kewajiban tersebut dibuat dalam catatan/dokumen rekam medis. (Kewajiban bagi dokter untuk membuat rekam medis: PMK No 269/2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat (1)).

Rekam medis merupakan bukti, bahwa dokter/tenaga kesehatan tertentu telah melakukan kewajibannya dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada pasien, oleh karena itulah maka rekam medis dapat dijadikan sebagai barang bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.

Jika terjadi sengketa medik antara dokter dengan pasien berupa dugaan  malpraktik medis, maka yang terlebih dahulu harus ditelusur: apakah ada hubungan hukum antara dokter dengan pasien (Praktik kedokteran diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien - UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 39), dan untuk menentukan hubungan hukum antara dokter dan pasien dapat ditelusur dari pencatatan pada rekam medis pasien,  karena itu keabsahan berkas rekam medis menjadi sangat penting,  Selanjutnya lihat Memahami Malpraktik Medis

Keabsahan catatan/dokumen rekam medis harus dapat menghindari upaya untuk pengisian catatan/dokumen rekam medis setelah timbulnya sengketa. Karena berbeda dengan EMR dimana penambahan atau perubahan pada catatan/dokumen medis dapat diketahui tanggal dan waktunya.

Kerahasiaan Rekam Medis

Untuk pembahasan tentang kerahasiaan rekam medis bisa dilihat pada:  Rekam Medis - Kepemilikan dan Pembukaan untuk Klaim Kesehatan

Bandung, 31 Oktober 2018