Keabsahan Berkas Rekam Medis

Untuk memastikan keabsahan berkas rekam medis ditelusur melalui:

• Bentuk format rekam medis
• Isi catatan dalam rekam medis
• Pemberi pelayanan.

Bentuk Format Rekam Medis

Ketentuan bentuk format dan cara penulisan pada catatan/dokumen rekam medis terdapat pada  tata naskah yang ada pada masing-masing rumah sakit. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, logo, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.  

Tata naskah rumah sakit diantaranya memuat: bentuk format, logo dan petunjuk penulisan, penandatangan pada catatan dan atau dokumen rekam medis yang harus dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan tertentu, dan hal  lain yang berhubungan dengan tata cara penulisan.Keabsahan bentuk fisik dari berkas rekam medis dapat ditelusuri dari tata naskah yang berlaku di rumah sakit tersebut.  Apabila  tidak sesuai dengan format dalam tata naskah yang ada, maka dapat dipastikan bahwa berkas tersebut bukanlah berkas yang sah yang berlaku di rumah sakit tersebut.

Isi Catatan/dokumen dalam Rekam Medis.

Isi catatan/dokumen pada rekam medis adalah catatan yang harus dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya pada saat memberikan pelayanan (PMK No 269/2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat (1), (2) dan (3).  Catatan hasil pelayanan harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan (Pasal 5 ayat (2)) 

Catatan rekam medis  adalah catatan/tulisan yang dibuat dokter yang memberikan pelayanan kedokteran, tentang segala pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan rencana penanganan selanjutnya terhadap pasien. Ketentuan tentang catatan/dokumen apa saja yang perlu ditulis dokter atau tenaga kesehatan tertentu tertuang dalam Pedoman/Panduan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit tersebut. Catatan pada rekam medis sebaiknya berisi:

Subjective: keluhan pasien saat ini (berdasarkan wawancara/anamnesa: baik autoanamnesa atau aloanamnesa).

Objective:  hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat ini.

Assesment : penilaian keadaan berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.

Plant: rencana untuk menegakan diagnosis,  rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring, misalnya  pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri dan rencana pendidikan, misalnya apa yang harus   dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi dan sebagainya.