Keabsahan Berkas Rekam Medis

Catatan yang dibuat oleh dokter pemberi pelayanan harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, termasuk pendokumentasian hasil pemeriksaan penunjang, tindakan dan pelayanan lainnya (Pasal 5 ayat (2) dan (3)). 

Isi catatan/dokumen rekam medis merupakan tanggungjawab dari dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang membuatnya (Pasal 6). Untuk menjamin bahwa catatan/dokumen rekam medis tersebut benar-benar dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan tertentu, maka pada tiap catatan harus dibubuhi tandatangan, nama jelas dan jam dilakukan pelayanan (Pasal 5 ayat (3)), dan apabila terdapat kesalahan, maka dapat dilakukan perbaikan dengan cara: mencoret tetapi tidak menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang besangkutan (Pasal 5 ayat (6))

Keabsahan dari isi catatan/dokumen rekam medis merupakan jaminan bahwa isi catatan/dokumen tersebut memang sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien  oleh pemberi pelayanan pada saat atau segera setelah dilakukan pelayanan, dan bukan catatan yang dibuat beberapa waktu kemudian setelah pemberian pelayanan, (misalnya bukan ditambahkan pada saat terjadi sengketa medis)

Pemberi Pelayanan.

PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 5 ay (4): setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung.  Yang dimaksud dengan tandatangan pada catatan tersebut adalah tanda tangan basah dari dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kepada pasien.

Setiap pembuat catatan/dokumen pada catatan/dokumen rekam medis sebaiknya juga sebagai pemberi pelayanan. Tetapi ada kalanya pembuat catatan/dokumen berbeda dengan pemberi pelayanan (biasanya pada rumah sakit pendidikan), dalam hal ini tetap catatan/dokumen tersebut harus dimintakan tandatangan dan nama jelas dari dokter penanggungjawab pelayanan.   

Keabsahan pembuat catatan bisa ditelusuri dari tanda tangan basah pembuat catatan /dokumen rekam medis, jika tidak ada tandatangan basah pembuat catatan/dokumen rekam medis, maka keabsahan catatan/dokumen rekam medis tidak bisa dipertangguingjawabkan.

Dengan demikian maka untuk membuktikan keabsahan dari  catatan/dokumen rekam medis pada penyelenggaraan rekam medis konvensional dapat ditelusuri dari tanda tangan basah dokter atau tenaga kesehatan tertentu pada setiap catatan/dokumen rekam medis  yang dibuatnya.

Demikian pula pada penyelenggaraan rekam medis elektronik (RME), keabsahan dibuktikan dengan adanya tandatangan elektronik (TTE).

Oleh karena itu rumah sakit perlu melakukan:

• Membuat regulasi tentang tata cara pengisian pada catatan/dokumen rekam medis
• Membuat regulasi tentang penandatangan pada catatan/dokumen rekam medis.
• Mempunyai specimen tanda tangan semua dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang dapat membuat catatan/dokumen rekam medis.

Tanda tangan pada Rekam Medis.