Rekam Medis - Kepemilikan dan Pembukaan untuk Klaim Kesehatan

Pendahuluan

Interaksi antara dokter dan pasien mengandung 2 sisi: pertama yaitu sisi sosial, yang mengakibatkan terjadinya tindakan sosial, yang akan munculkan masalah norma dan etika. Contoh: masalah privacy pasien yang harus dijaga dan dilindungi oleh dokter. Sisi kedua yaitu sisi hukum, yang mengakibatkan timbulnya hak dan kewajiban.

Hak dan kewajiban sebagai akibat dari hubungan hukum antara dokter pasien, apabila terjadi permasalahan hukum, maka diperlukan bukti bahwa masing-maing pihak sudah menjalankan kewajibannya atau tidak menjalankan kewajibannya, hal itu dibuktikan dengan catatan yang dibuat oleh dokter dalam bentuk tulisan/laporan atau catatan yang disebut sebagai Rekam Medis (RM). 

Rekam Medik

Rekam medis didefinisikan:

Rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. (Ikatan Dokter Indonesia)

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No 269/Menkes/Per/III /2008 Tentang Rekam Medis pasal 1 ay (1))

• A chronological written account of a patient's examination and treatment that includes the patient's medical history and complaints, the physician's physical findings, the results of diagnostic tests and procedures, and medications and therapeutic procedures. (The American Heritage Medical Dictionary)

RM memiliki sejarah yang panjang, sudah berawal dari manusia prasejarah, dimana ditemukan rekaman kuno tentang tindakan pelayanan yang dilakukan oleh para tabib yang pada jamannya merangkap sebagai pimpinan spiritual. Bukti temuan lain: lukisan di gua di Spanyol yang menggambarkan amputasi jari, pahatan di kuil Yunani pada 1100 SM yang menggambarkan tehnik pengobatan.

Bukti lain ditemukannya informasi cara pengobatan dalam bentuk hieroglyph (tulisan masyarakat Mesir kuno berupa kombinasi elemen logograf dan alfabet) pada gulungan-gulungan papyrus.

Pada awalnya data-data tersebut hanya sebagai catatan penyakit biasa, pada masa masehi para tabib Yunani kuno seperti Hypocrates secara sistematis mencatat tahapan riwayat penyakit pasiennya dan mulai mengumpulkan kelompok-kelompok jenis penyakit secara sangat sederhana. 

Kemajuan ilmu pengetahuan dan tehnologi menimbulkan evolusi rekam medis, dari sekedar catatan data medis pasien, menjadi data base untuk sistem informasi kesehatan. Pada era tehnologi digitalisasi, rekam medis dilakukan dengan basis komputer.