Melihat Sistem Klaim pada Review Book "Manajemen Infomasi Kesehatan V (Sistem Klaim dan Asuransi Pelayanan Kesehatan)"

Judul Buku       : Manajemen Informasi Kesehatan V (Sistem Klaim dan Asuransi Pelayanan Kesehatan)

Penulis               : Laela Indawati, Deasy Rosmala Dewi, Angga Eko Pramono, dan Yati Maryati

Penerbit             : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Tahun Terbit     : 2018

Halaman           : 237 hal

Berikut ini adalah review book dari judul buku diatas yang akan dijelaskan per Bab pada buku ini.

BAB I

SISTEM PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada Bab 1 ini membahas mengenai system pembiayaan dan pembayaran pelayanan kesehatan dimana Pembiayaan kesehatan atau biasa disebut dengan pendanaan biaya kesehatan merupakan suatu cara penyediaan dana yang memungkinkan seseorang untuk memenuhi kebutuhan medisnya. Setiap orang tentunya diharapkan dapat membiayai sendiri biaya kesehatan yang dibutuhkannya agar dapat selalu hidup sehat dan produktif. Kesehatan adalah hak dasar setiap orang, dan semua warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. UUD 1945 mengamanatkan bahwa jaminan kesehatan bagi masyarakat, khususnya yang miskin dan tidak mampu, adalah tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah. Pada UUD 1945, Perubahan Pasal 34 ayat 2 menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dalam UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan juga ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Lahirnya Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional memberi harapan pada setiap warga negara Indonesia terkait sistem pembiayaan kesehatan.

Topik 1 : Sistem Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

Sistem pembiayaan merupakan sistem yang mengatur tentang segala sesuatu yang yang berhubungan dengan biaya pada pelayanan kesehatan. Dari sudut pandang yang berbeda, dapat dikatakan bahwa besarnya dana yang dihitung sebagai biaya kesehatan tidaklah sama antara pemakai jasa pelayanan dengan penyedia layanan kesehatan. Besarnya dana bagi penyedia layanan kesehatan merujuk pada biaya operasional (operasional cost) yang harus disiapkan untuk menyelenggarakan layanan kesehatan. Bagi pemakai jasa layanan kesehatan, biaya kesehatan merujuk pada jumlah uang yang harus dikeluarkan (out of pocket) untuk mendapatkan suatu layanan kesehatan. Sumber pembiayaan untuk penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan melibatkan dua pihak utama yaitu pemerintah (public) dan swasta (private).

Topik 2 : Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan merupakan sistem yang mengatur tentang proses/tata cara membayar layanan kesehatan. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan telah diatur secara tegas di Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39 yaitu menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama dan mekanisme INA-CBGs untuk pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Penggantian biaya pada pelayanan kesehatan dari perusahaan asuransi atau penanggung jawab pembiayaan pasien merupakan aliran dana konstan yang dapat diandalkan dan menjaga kelangsungan kegiatan operasional fasilitas pelayanan kesehatan. Penggantian biaya hanya terjadi jika klaim diajukan segera dan pihak pembayar menyetujui klaim tersebut. Keterlambatan pembayaran klaim dapat menyebabkan fasilitas kesehatan untuk mencari sumber pendapatan sementara, seperti pinjaman bank yang disebut kredit revolving, sampai klaim diganti. Persyaratan pengajuan klaim yang lengkap menjadi syarat mutlak agar pihak pembayar dapat menyetujui dan membayarkan klaim yang ditagihkan.

BAB II

REIMBURSEMENT

Pada Bab 2 ini membahas tentang Permintaan pengisian asuransi yang merupakan bagian dari kegiatan Unit/ Bagian Rekam medis yang mana masuk yang masuk dalam sub unit/bagian korespondensi/surat menyurat yang meliputi kegiatan permintaan isian asuransi untuk mengajukan klaim asuransi pasien, pembuatan surat keterangan kelahiran, surat keterangan Imunisasi, Surat keterangan bebas narkoba, permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, dan lain-lain yang diperlukan pasien baik untuk tindaklanjut pengobatan maupun kelengkapan klaim asuransi dan administrasi lainnya. Klaim asuransi bisa diajukan secara individu maupun oleh instansi pelayanan kesehatan. Secara umum ada 3 sistem pembyaran klaim asuransi, yaitu :

• Klaim asuransi kesehatan dengan system reimbursement
• Klaim asuransi kesehatan dengan system gesek kartu
• Klaim asuransi kesehatan dengan system santunan

Topik 1 : Reimbursment Asuransi Kesehatan Swasta

Definisi asuransi terdapat dalam Undang --undang dan juga para ahli banyak yang mendefinisikan tentang asuransi. Dari definisi tersebut memiliki sudut pandang yang sama, Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu. Jenis-jenis asuransi dapat dilihat dari berbagai sisi, yaitu dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung dan dari cara penggantian perusahaan. Objek asuransi dapat berupa benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia maupun tanggung jawab hukum, semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya. Dalam proses pengajuan klaim asuransi perlu diperhatikan prosedur klaim asuransi antara lain persyaratan dokumen yang diperlukan klaim, manfaat yang diambil pemegang polis yang tertera pada kartu asuransinya. Peran petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran perlu keterampilan khusus dalam melayani pasien yang menggunakan asuransi kesehatan swasta selain ini, begitu juga dengan pemberi layanan kesehatan satu di antaranya dokter.

Topik 2 : Reimbursment BPJS Kesehatan

Jaminan kesehatan merupakan satu diantara jaminan sosial yang diamanatkan dalam Undang-undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional . Jaminan Kesehatan Nasional penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial . Peserta BPJK Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,selain itu fakir miskin dan orang yang tidak mampu juga mendapat jaminan kesehatan yang disebut PBI . Saat ini untuk pasien yang mempunyai asuransi lain selain BPJS Kesehatan, sudah ada koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta lainnya yang disebut dengan CoB Fasilitas pelayanan kesehatan digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Sistem pelayanan kesehatannya berjenjang dengan menggunakan sistem rujukan, yaitu layanan pertama terdiri dari puskesmas, klinik umum, dokter keluarga dan layanan lanjutan terdiri dari rumah sakit, klinik spesialis. Catatan tersebut dapat sebagai bukti pembiayaan kepada pasien atau fasilitas pelayanan kesehatan. Disamping itu dari BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi terhadap penagihan biaya kesehatan pasien.

BAB III

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Bab 3 ini merupakan lanjutan bab 1 yang berisi tentang system pembiayaan dan pembayaran pelayanan kesehatan serta bab 2 mengenai reimbursement asuransi. Adapun bab ini berisi tentang konsep jaminan kesehatan (JKN) yang telah diterapkan oleh pemerintah. Bab ini terbagi menjadi 2 topik, yaitu topik 1 tentang konsep jaminan kesehatan nasional dan topik 2 tentang badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS). Selanjutnya, topik 1 membahas mengenai definisi, maksud, tujuan, ruang lingkup, sasaran pedoman, unsur-unsur, prinsip, manfaat, prosedur dan kompensasi pelayanan, kepesertaan, sumber pendanaan, dan hambatan/masalah penyelenggaraan JKN beserta solusinya. Topik 2 membahas tentang pengertian dan perkembangan BPJS, visi dan misi, tujuan dan manfaat, fungsi, tugas, wewenang, prinsip, kepesertaan, dan pertanggungjawaban BPJS.

Topik 1 : Konsep Jaminan Kesehatan Nasional

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan upaya dan komitmen pemerintah dalam mewujudkan amanat Pancasila dan UUD 1945 yang didukung dengan terbitnya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Ruang lingkup pengaturan dalam Pedoman Pelaksanaan Program JKN meliputi penyelenggaraan, peserta dan kepesertaan, pelayanan kesehatan, pendanaan, badan penyelenggara dan hubungan antar lembaga. Selain itu, ruang lingkupnya juga meliputi monitoring dan evaluasi, pengawasan, dan penanganan keluhan.

Jenis manfaat yang dapat diperoleh oleh peserta JKN diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang meliputi manfaat pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL, manfaat pelayanan promotif dan preventif, manfaat pelayanan kebidanan dan neonatal, manfaat pelayanan alat kesehatan, dan manfaat pelayanan obat. Namun, ada pula manfaat pelayanan yang tidak ditanggung karena pelayanan dilakukan tanpa melalui prosedur sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) telah melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyelenggaraan program JKN/KIS yang diselenggarakan BPJS Kesehatan yang hasilnya menyatakan bahwa ada hambatan/masalah dalam penyelenggaraan program JKN. Selanjutnya, komitmen dan kerja sama dari semua pihak dibutuhkan untuk mengatasi hambatan/masalah yang ada sehingga program JKN dapat dilaksanakan dengan baik.

Topik 2 : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)yang terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan adalah badan hukum yang bentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial mulai tanggal 1 Januari 2014.Fungsi, tugas, dan wewenang BPJS telah diatur dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Kepesertaan BPJS meliputi peserta PBI dan peserta non-PBI yang telah diatur dalam Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

BAB IV

FRAUD PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Setelah mempelajari bab 3 yang berisi tentang konsep jaminan kesehatan nasional (JKN), pada bab 4 ini membahas tentang fraud (kecurangan) pada era JKN. Bab ini terbagi menjadi 2 topik, yaitu topik 1 berisi tentang konsep fraud secara umum dan topik 2 yang berisi tentang bahasan mengenai upaya pencegahan fraud. Untuk lebih lengkap lagi dirincikan sebagai berikut, topik 1 membahas tentang definisi, perkembangan teori, dan tindak fraud di era JKN. Selanjutnya, topik 2 membahas tentang upaya pencegahan fraud, rekam medis dalam konteks penanggulangan fraud, dan peran seorang perekam medis dan informasi kesehatan dalam upaya pencegahan fraud

Topik 1 : Konsep Fraud

Fraud merupakan tindakan kecurangan yang dilakukan oleh individu dan/atau organisasi dengan sengaja untuk memperoleh keuntungan sedangkan pihak lain mengalami kerugian. Para ahli senantiasa mengembangkan teori-teori tentang fraud untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mendorong individu dan/atau organisasi dalam melakukan kecurangan. Secara umum, faktor-faktor yang dapat mendorong terjadinya fraud adalah tekanan, kesempatan, rasionalisasi/pembenaran, kompetensi/kapabilitas, dan arogansi. Fraud pada pelaksanaan jaminan kesehatan nasional dapat dilakukan oleh peserta jaminan kesehatan, petugas BPJS Kesehatan, penyedia layanan kesehatan, maupun penyedia/distributor obat dan alat kesehatan.

Topik 2 : Upaya Pencegahan Fraud

Penanggulangan fraud dapat dilakukan dengan skema pencegahan fraud yang meliputi tindakan preventif, pendeteksian, dan penanganan fraud yang harus dipahami dan disadari oleh semua pihak terkait. Dokumentasi rekam medis yang buruk (tidak lengkap) akan memunculkan peluang terjadinya fraud sehingga diperlukan kegiatan analisis kualitatif dan analisis kuantitatif yang rutin untuk menjamin kelengkapan dan ketepatan pengisian data di dalam berkas rekam medis. Profesi perekam medis dan informasi kesehatan harus memahami konsep dan upaya pencegahan fraud dan ditunjang dengan penguasaan pengetahuan dan keterampilan coding yang memadai serta komunikasi dan kerja sama dengan pihak terkait dengan baik agar potensi fraud diharapkan dapat dikendalikan dan dicegah sedini mungkin dari pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan yang baik dan benar.

BAB V

KUALITAS DAN PERMASALAHAN KODING

Pada Bab ini membahas Kualitas pelayanan kesehatan dan permasalahan koding. Terdapat 2 topik dalam bab ini, yaitu topik 1 mengenai kualitas koding dan topik 2 mengenai permasalahan koding.

.

Topik 1 : Kualitas Koding

Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) yang diterbitkan oleh WHO serta memberikan kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9-CM (International Classification of Diseases Revision Clinical Modification) (PMK 76, 2016). Koding penyakit menggunakan ICD 10 dan Koding tindakan menggunakan ICD9 CM. Validity yaitu hasil pengodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang diterima pasien. Seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan Bronchopneumonia, dengan Hypertensi Hearth Disease dan Katarak karena Diabetus Mellitus type II. Tindakan yang dilakukan adalah pemeriksaan thorax foto, laboratorium, dan pemasangan infus. Lakukan pengodean dari pasien tersebut dan jelaskan mengapa Saudara memberi kode tersebut.

Topik 2 : Permasalahan Koding

Jenis-jenis permasalahan koding di fasilitas pelayanan kesehatan adalah diagnosis/tindakan tidak ditulis, diagnosis/tindakan tidak lengkap, tulisan dokter tidak terbaca, singkatan tidak standar, prosedur tidak dilakukan tetap di koding, prosedur dilakukan tetap tidak di koding dan salah koding. Sesuai dengan Surat Edaran Nomor HK.03.03/menkes/518/2016 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional telah dilakukan kesepakatan terkait permasalahan koding. Ada beberapa kesepakatan permasalahan koding yang dapat dipelajari lebih lanjut dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Kasus Dispute Klaim No.401/BA/0717, No. KS.02.02/3/1201/2017 dari Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

BAB VI

SISTEM CASEMIX DAN SEVERITY OF ILLNESS

Bab ini berisi tentang system casemix dan severity of illness. Sistem casemix adalah suatu cara pengklasifikasian asuhan berbasis intensitas asuhan dan tipe pelayanan yang diselenggarakan bagi pasien. Bab ini terdapat 3 topik yaitu topik 1 mengenai sistem casemix, topik 2 mengenai sistem severity of ilness, dan topik 3 mengenai INA CBG's.

Topik 1 : Konsep Sistem Casemix

Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper. Dalam pengelolaan pasien JKN fasiliitas pelayanan kesehatan perlu menyiapkan komponen-komponen penting. Komponen-komponen dalam sistem casemix tersebut adalah coding, costing, clinical pathway dan teknologi informasi.

Topik 2 : Konsep Severity Of Illnes

Severity of illness sebutan yang digunakan dalam berbagai cara khususnya kondisi yang dikaitkan dengan risiko timbulnya kematian atau disability yang permanen dan bisa juga dikaitkan dengan peningkatan kompleksitas diagnosis atau terapi serta intensitas penggunaan sumber daya. Tingkat keparahan penyakit terdiri atas 4 level yaitu severity level 0 untuk rawat jalan, severity level I untuk tingkat keparahan ringan, severity level II untuk tingkat keparahansedang dan severity level III untuk tingkat keparahan berat. Diagnosa terdiri dari diagnosa utama dan diagnosa sekunder sedangkan tindakan terdiri atas tindakan/prosedur utama dan tindakan/prosedur sekunder.

Topik 3 : Konsep Ina Cbg`S

Struktur kode dalam INA CBG's terdiri atas empat digit. Digit ke-1 merupakan CMG (Casemix Main Groups), Digit ke-2 merupakan tipe kasus, Digit ke-3 merupakan spesifik CBG kasus dan Digit ke-4 berupa angka romawi merupakan severity level. Aplikasi INA-CBG pertama kali dikembangkan dengan versi 1.5 yang berkembang sampai dengan saat ini menjadi versi 5.2 dengan pengembangan pada beberapa hal di antaranya : Interface, Fitur, Grouper, Penambahan variable, Tarif INA-CBG, Modul Protokol Integrasi dengan SIMRS serta BPJS dan Rancang bangun Pengumpulan data dari rumah sakit Data Cente