Fraud merupakan tindakan kecurangan yang dilakukan oleh individu dan/atau organisasi dengan sengaja untuk memperoleh keuntungan sedangkan pihak lain mengalami kerugian. Para ahli senantiasa mengembangkan teori-teori tentang fraud untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mendorong individu dan/atau organisasi dalam melakukan kecurangan. Secara umum, faktor-faktor yang dapat mendorong terjadinya fraud adalah tekanan, kesempatan, rasionalisasi/pembenaran, kompetensi/kapabilitas, dan arogansi. Fraud pada pelaksanaan jaminan kesehatan nasional dapat dilakukan oleh peserta jaminan kesehatan, petugas BPJS Kesehatan, penyedia layanan kesehatan, maupun penyedia/distributor obat dan alat kesehatan.
Topik 2 : Upaya Pencegahan Fraud
Penanggulangan fraud dapat dilakukan dengan skema pencegahan fraud yang meliputi tindakan preventif, pendeteksian, dan penanganan fraud yang harus dipahami dan disadari oleh semua pihak terkait. Dokumentasi rekam medis yang buruk (tidak lengkap) akan memunculkan peluang terjadinya fraud sehingga diperlukan kegiatan analisis kualitatif dan analisis kuantitatif yang rutin untuk menjamin kelengkapan dan ketepatan pengisian data di dalam berkas rekam medis. Profesi perekam medis dan informasi kesehatan harus memahami konsep dan upaya pencegahan fraud dan ditunjang dengan penguasaan pengetahuan dan keterampilan coding yang memadai serta komunikasi dan kerja sama dengan pihak terkait dengan baik agar potensi fraud diharapkan dapat dikendalikan dan dicegah sedini mungkin dari pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan yang baik dan benar.
BAB V
KUALITAS DAN PERMASALAHAN KODING
Pada Bab ini membahas Kualitas pelayanan kesehatan dan permasalahan koding. Terdapat 2 topik dalam bab ini, yaitu topik 1 mengenai kualitas koding dan topik 2 mengenai permasalahan koding.
.
Topik 1 : Kualitas Koding
Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) yang diterbitkan oleh WHO serta memberikan kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9-CM (International Classification of Diseases Revision Clinical Modification) (PMK 76, 2016). Koding penyakit menggunakan ICD 10 dan Koding tindakan menggunakan ICD9 CM. Validity yaitu hasil pengodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang diterima pasien. Seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan Bronchopneumonia, dengan Hypertensi Hearth Disease dan Katarak karena Diabetus Mellitus type II. Tindakan yang dilakukan adalah pemeriksaan thorax foto, laboratorium, dan pemasangan infus. Lakukan pengodean dari pasien tersebut dan jelaskan mengapa Saudara memberi kode tersebut.
Topik 2 : Permasalahan Koding
Jenis-jenis permasalahan koding di fasilitas pelayanan kesehatan adalah diagnosis/tindakan tidak ditulis, diagnosis/tindakan tidak lengkap, tulisan dokter tidak terbaca, singkatan tidak standar, prosedur tidak dilakukan tetap di koding, prosedur dilakukan tetap tidak di koding dan salah koding. Sesuai dengan Surat Edaran Nomor HK.03.03/menkes/518/2016 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional telah dilakukan kesepakatan terkait permasalahan koding. Ada beberapa kesepakatan permasalahan koding yang dapat dipelajari lebih lanjut dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Kasus Dispute Klaim No.401/BA/0717, No. KS.02.02/3/1201/2017 dari Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
