Topik 2 : Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan merupakan sistem yang mengatur tentang proses/tata cara membayar layanan kesehatan. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan telah diatur secara tegas di Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39 yaitu menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama dan mekanisme INA-CBGs untuk pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Penggantian biaya pada pelayanan kesehatan dari perusahaan asuransi atau penanggung jawab pembiayaan pasien merupakan aliran dana konstan yang dapat diandalkan dan menjaga kelangsungan kegiatan operasional fasilitas pelayanan kesehatan. Penggantian biaya hanya terjadi jika klaim diajukan segera dan pihak pembayar menyetujui klaim tersebut. Keterlambatan pembayaran klaim dapat menyebabkan fasilitas kesehatan untuk mencari sumber pendapatan sementara, seperti pinjaman bank yang disebut kredit revolving, sampai klaim diganti. Persyaratan pengajuan klaim yang lengkap menjadi syarat mutlak agar pihak pembayar dapat menyetujui dan membayarkan klaim yang ditagihkan.
BAB II
REIMBURSEMENT
Pada Bab 2 ini membahas tentang Permintaan pengisian asuransi yang merupakan bagian dari kegiatan Unit/ Bagian Rekam medis yang mana masuk yang masuk dalam sub unit/bagian korespondensi/surat menyurat yang meliputi kegiatan permintaan isian asuransi untuk mengajukan klaim asuransi pasien, pembuatan surat keterangan kelahiran, surat keterangan Imunisasi, Surat keterangan bebas narkoba, permintaan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang, dan lain-lain yang diperlukan pasien baik untuk tindaklanjut pengobatan maupun kelengkapan klaim asuransi dan administrasi lainnya. Klaim asuransi bisa diajukan secara individu maupun oleh instansi pelayanan kesehatan. Secara umum ada 3 sistem pembyaran klaim asuransi, yaitu :
- Klaim asuransi kesehatan dengan system reimbursement
- Klaim asuransi kesehatan dengan system gesek kartu
- Klaim asuransi kesehatan dengan system santunan
Topik 1 : Reimbursment Asuransi Kesehatan Swasta
Definisi asuransi terdapat dalam Undang --undang dan juga para ahli banyak yang mendefinisikan tentang asuransi. Dari definisi tersebut memiliki sudut pandang yang sama, Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu. Jenis-jenis asuransi dapat dilihat dari berbagai sisi, yaitu dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung dan dari cara penggantian perusahaan. Objek asuransi dapat berupa benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia maupun tanggung jawab hukum, semua kepentingan lainnya yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya. Dalam proses pengajuan klaim asuransi perlu diperhatikan prosedur klaim asuransi antara lain persyaratan dokumen yang diperlukan klaim, manfaat yang diambil pemegang polis yang tertera pada kartu asuransinya. Peran petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran perlu keterampilan khusus dalam melayani pasien yang menggunakan asuransi kesehatan swasta selain ini, begitu juga dengan pemberi layanan kesehatan satu di antaranya dokter.
Topik 2 : Reimbursment BPJS Kesehatan
Jaminan kesehatan merupakan satu diantara jaminan sosial yang diamanatkan dalam Undang-undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional . Jaminan Kesehatan Nasional penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial . Peserta BPJK Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,selain itu fakir miskin dan orang yang tidak mampu juga mendapat jaminan kesehatan yang disebut PBI . Saat ini untuk pasien yang mempunyai asuransi lain selain BPJS Kesehatan, sudah ada koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta lainnya yang disebut dengan CoB Fasilitas pelayanan kesehatan digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Sistem pelayanan kesehatannya berjenjang dengan menggunakan sistem rujukan, yaitu layanan pertama terdiri dari puskesmas, klinik umum, dokter keluarga dan layanan lanjutan terdiri dari rumah sakit, klinik spesialis. Catatan tersebut dapat sebagai bukti pembiayaan kepada pasien atau fasilitas pelayanan kesehatan. Disamping itu dari BPJS Kesehatan akan melakukan verifikasi terhadap penagihan biaya kesehatan pasien.
BAB III
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
