Bab 3 ini merupakan lanjutan bab 1 yang berisi tentang system pembiayaan dan pembayaran pelayanan kesehatan serta bab 2 mengenai reimbursement asuransi. Adapun bab ini berisi tentang konsep jaminan kesehatan (JKN) yang telah diterapkan oleh pemerintah. Bab ini terbagi menjadi 2 topik, yaitu topik 1 tentang konsep jaminan kesehatan nasional dan topik 2 tentang badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS). Selanjutnya, topik 1 membahas mengenai definisi, maksud, tujuan, ruang lingkup, sasaran pedoman, unsur-unsur, prinsip, manfaat, prosedur dan kompensasi pelayanan, kepesertaan, sumber pendanaan, dan hambatan/masalah penyelenggaraan JKN beserta solusinya. Topik 2 membahas tentang pengertian dan perkembangan BPJS, visi dan misi, tujuan dan manfaat, fungsi, tugas, wewenang, prinsip, kepesertaan, dan pertanggungjawaban BPJS.
Topik 1 : Konsep Jaminan Kesehatan Nasional
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan upaya dan komitmen pemerintah dalam mewujudkan amanat Pancasila dan UUD 1945 yang didukung dengan terbitnya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Ruang lingkup pengaturan dalam Pedoman Pelaksanaan Program JKN meliputi penyelenggaraan, peserta dan kepesertaan, pelayanan kesehatan, pendanaan, badan penyelenggara dan hubungan antar lembaga. Selain itu, ruang lingkupnya juga meliputi monitoring dan evaluasi, pengawasan, dan penanganan keluhan.
Jenis manfaat yang dapat diperoleh oleh peserta JKN diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang meliputi manfaat pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL, manfaat pelayanan promotif dan preventif, manfaat pelayanan kebidanan dan neonatal, manfaat pelayanan alat kesehatan, dan manfaat pelayanan obat. Namun, ada pula manfaat pelayanan yang tidak ditanggung karena pelayanan dilakukan tanpa melalui prosedur sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) telah melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyelenggaraan program JKN/KIS yang diselenggarakan BPJS Kesehatan yang hasilnya menyatakan bahwa ada hambatan/masalah dalam penyelenggaraan program JKN. Selanjutnya, komitmen dan kerja sama dari semua pihak dibutuhkan untuk mengatasi hambatan/masalah yang ada sehingga program JKN dapat dilaksanakan dengan baik.
Topik 2 : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)yang terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan adalah badan hukum yang bentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial mulai tanggal 1 Januari 2014.Fungsi, tugas, dan wewenang BPJS telah diatur dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Kepesertaan BPJS meliputi peserta PBI dan peserta non-PBI yang telah diatur dalam Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
BAB IV
FRAUD PADA ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Setelah mempelajari bab 3 yang berisi tentang konsep jaminan kesehatan nasional (JKN), pada bab 4 ini membahas tentang fraud (kecurangan) pada era JKN. Bab ini terbagi menjadi 2 topik, yaitu topik 1 berisi tentang konsep fraud secara umum dan topik 2 yang berisi tentang bahasan mengenai upaya pencegahan fraud. Untuk lebih lengkap lagi dirincikan sebagai berikut, topik 1 membahas tentang definisi, perkembangan teori, dan tindak fraud di era JKN. Selanjutnya, topik 2 membahas tentang upaya pencegahan fraud, rekam medis dalam konteks penanggulangan fraud, dan peran seorang perekam medis dan informasi kesehatan dalam upaya pencegahan fraud
Topik 1 : Konsep Fraud
