oleh: JONI RASMANTO, SKM, MKES*
Tulisan ini terinspirasi dari pesan singkat seorang sahabat yang sedang mengikuti RAPAT di BAPPEDA, entah apa pembahasannya di awal tahun ini, yang ikut semua SKPD: “barangkali perihal kinerja atau pertanggungjawaban SKPD tahun 2011, atau perihal LAKIP”. Bukannya tidak mau nanya sama yang bersangkutan.
Berbagai indikator jika diberlakukan dan dijadikan perhatian berlaku dan seharusnya diberlakukan dan menjadi perhatian di jajaran pemerintah daerah dalam mengevaluasi kinerja pelayanan kesehatan baik itu di puskesmas dan atau di rumah sakit daerah dan atau di Dinas Kesehatan Kabupaten. Berbagai kebijakan berlaku untuk dan bagi semuanya, kebijakan DEPDAGRI barangkali perihal SPM dan LAKIP, DEPKEU barangkali tentang pengelolaan anggaran dan penerimaan retribusi, DEPKES jelas ke arah mutu pelayanan kesehatan.
Dari pengalaman kerja, setahu penulis; analisa data pelayanan kesehatan hanya sebatas trend, jika membandingkan dengan standar belumlah seluas dan sedalam kajian ilmiah yang proporsional, adil dan komprehensif, hanya sebatas membandingkan dalam porsi angka kuantitatif yang dideskripsikan dengan kwalitatif. Apakah ini dikarenakan kompetensi sumber daya manusia yang ada di institusi tersebut atau ada beberapa variable lain yang menyebabkan hal itu tidak dilaksanakan.
Angka kematian adalah indikator hasil kinerja dari sebuah proses pelayanan kesehatan, di rumah sakit ada kematian di bawah 48 jam dan ada kematian di atas 48 jam, kematian yang terjadi di bawah 48 jam diindikasikan jika terjadi adalah semata karena faktor tingkat kegawatan yang berpihak atau berada pada pasien, artinya kondisi pasien lebih menentukan kematiannya. Selanjutnya dapat dijelaskan bahwa peran proses pelayanan kesehatan dengan berbagai sumber dayanya dalam kematian di bawah 48 jam belumlah selesai dilaksanakan. Obat saja yang kita makan akan bereaksi terhadap tubuh dan tubuh bereaksi terhadap obat memerlukan waktu lebih dari 4 jam, itupun jika kita dengan kondisi yang dapat dikatakan sehat.
Sedangkan kematian di atas 48 jam jika terjadi di unit pelayanan kesehatan dimana proses pelayanan kesehatan sudah diberikan dengan kondisi standarisasi dari berbagai unsur manajemennya masih perlu dipertanyakan lagi. Kenapa demikian?.
Jawabnya adalah:
1. keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk rumahsakit sudah sedemikian lanjut, sehingga metoda-metoda pelayanan medis yang efektif tidak ada (tidak diinginkan oleh pasien dan atau oleh anggota keluarganya yang bertanggungjawab), dan kematian merupakan akibat yang sudah diperkirakan sebelumnya.
2. hasil pemeriksaan catatan medik menunjukkan bahwa kematian jelas merupakan akibat langsung dari campur tangan dokter yang merawatnya, dari kegagalan untuk mendiagnosis dengan tepat atau pada waktunya, atau ada faktor dari SIPL PK rumahsakit.
3. catatan medik memperlihatkan bahwa kejadian penyebab yang mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.
4. sebab kematian sedemikian rupa sehingga sewajarnya dapat diperkirakan sebelumnya dan apa yang ditulis (tertulis) dalam catatan medik membuktikannya. Meskipun kejadian penyebab sebenarnya dapat diperkirakan sebelumnya dan usaha-usaha pencegahan yang diketahui sudah dilakukan dengan tepat dan pada waktunya (kecuali apabila ada bukti bahwa usaha itu tidak diingini), kejadian penyebab tetap terjadi juga.
5. kejadian penyebab sewajarnya dapat diperkirakan hanya dengan pengertian bahwa mereka yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien harus waspada dan mengamati tanda-tanda serta gejala-gejala awal dari kemungkinan permulaan komplikasi-komplikasi atau kegagalan-kegagalan, supaya dapat sembuh secara normal. Pembenaran pembenaran dalam kategorii ini dapat berdasarkan atas apa yang tertulis dalam cacatan dokter (catatan medik) dan atau catatan perawat, yaitu:
a. pengamatan profesional dengan atau tanpa menggunakan peralatank esehatan yang tersedia yang dilakukan terus menerus sehingga permulaan penyakit dapat dikenal pada waktunya, ada komunikasi pada waktunya, diagnosis dan usaha usaha responsif tampaknya tepat, tetapi kematian terjadi juga.
b. Walaupun pengamatan profesional yang terus menerus dilakukan dan tepat seperti yang tertulis dalam catatan medik, kejadian penyebab timbul dalam keadaan tanda-tanda serangan awal tidak ada atau menyesatkan, sehingga kegagalan dari usaha apa saja yang diberikan dapat dibenarkan.
Upaya validasi hasil check list dilakukan wawancara mendalam dengan 5 (lima) materi pokok, yaitu audit, rekam medik, PSO, catatan dokter/catatan perawat dan kematian pasien terhadap tenaga kesehatan di instalasi ranap. Jawaban dari wawancara ini diolah secara koding memakai opencode software untuk mengetahui pembenaran atas check list kelengkapan rekam medik dan penyimpangan kematian.
Kematian pasien dari analisa ini adalah kematian di atas 48 jam yang terdiri dari kematian yang dibenarkan dan kematian yang tidak dibenarkan. Untuk kematian yang tidak dibenarkan, informasi kualitatif dari pendalaman kasusnya dapat dijadikan informasi actual, factual dan komprehensif untuk perbaikan proses pelayanan kesehatan guna mewujudkan mutu pelayanan kesehatan yang sama-sama kita harapkan dapat terwujud.
Kematian adalah sesuatu yang tidak bisa dihindari oleh manusia, namun demikian kematian juga merupakan salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan yang penting. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa dari tahun 2005-2010 diperkirakan terdapat 850 kematian per 100.000 penduduk yang terjadi setiap tahunnya. (WHO, 2010). Di Inggris dan Wales pada tahun 2005 lebih kurang 73% dari total kematian terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit (RS). Tingginya angka kematian di RS merupakan pertanda akan kemungkinan adanya masalah mutu pelayanan yang memerlukan tindakan perbaikan, hal ini ditunjukan antara lain dalam buku “to err is human” dari IOM maupun dari penelitian yang dilakukan oleh Hayward (2001) yang mengungkapkan bahwa kurang lebih 22,7% dari kematian yang terjadi di RS sebenarnya dapat dihindarkan dengan perawatan optimal, dengan pelaksanaan pedoman dan standar pelayanan yang disusun sendiri, yang dilaksanakan, yang dimonitoring dan dievaluasi pelaksanaannya.
Dalam upaya meningkatkan perawatan yang optimal, audit kematian sering digunakan sebagai alat untuk mengembangkan strategi penurunkan angka kematian, bahkan audit kematian sudah digunakan oleh Florence Nightingale pada abad 19 (Wright, et al., 2006). Dengan audit kematian dapat ditemukan variasi yang luas dari penyebab mortalitas di rumah-sakit, beberapa sebagai akibat dari komplikasi yang diderita oleh pasien, namun beberapa kasus lain tidak dapat dijelaskan penyebab kematian dan menjadi cerminan dari kualitas pelayanan (Jarman et al., 2005). Prinsip dasar dari siklus perbaikan mutu pelayanan diantaranya adalah: Plan – Do – Check – Action yang harus berupa siklus serta jiwa besar untuk selalu berkeinginan untuk belajar memperbaiki proses pelayanan kepada pasiennya.
Tingginya angka kematian bukanlah merupakan masalah yang tidak dapat diatasi. Beberapa intervensi telah dikembangkan untuk menyusun dan menerapkan sebuah program yang dapat menurunkan angka kematian. Salah satu yang tercatat pernah dilakukan adalah di Bradford Teaching Hospital pada tahun 2002, melalui sebuah Hospital Mortality Reduction Programme. Program ini berhasil menurunkan sebanyak 905 kematian selama periode 2002-2005 atau dari 94,6% kematian pada tahun 2001 menjadi 77,5% pada tahun 2005. Selain itu Institute for Healthcare Improvement (IHI) membuat program untuk menyelamatkan 100.000 nyawa dengan menurunkan angka kematian pasien rawat inap di rumah sakit di Amerika dikenal dengan nama The 100.000 Lives Campaign.
1. Audit Kematian
Berbagai istilah digunakan untuk kegiatan evaluasi kasus-kasus kematian yang terjadi di sarana pelayanan kesehatan termasuk di rumah sakit antara lain: Audit Kematian, Mortality Audit, Mortality Review, Mortality Meeting, Death Conference, Review of Death, Expert Mortality Panel. Evaluasi tersebut terutama untuk mengidentifikasi apakah kematian yang terjadi merupakan kematian yang dapat dihindari/avoidable death atau kematian yang tidak dapat dihindari/inevitable death .
Beberapa penelitian menggambarkan banyaknya kematian yang dapat dicegah atau yang seharusnya tidak terjadi, sebanyak 44.000 sampai dengan 98.000 kematian per tahun di Amerika (IOM, 1999) atau 11% kematian di ICU membuat kegiatan audit kematian dinilai perlu dilakukan secara rutin. (VMIA, 2010). Berbagai metode dapat dilakukan pada audit kematian, namun demikian metode dapat digolongkan menjadi 2 metode.
Metode Pertama disebut sebagai metode tradisional ( mortality meeting) atau karena seringkali juga membahas mengenai penyakit tertentu sehingga juga disebut sebagai morbidity and mortality meeting (M&M meeting), metode ini sudah dikembangkan sejak tahun 1910 an terutama oleh dokter bedah dan anesthesi di Amerika untuk mengidentifikasi adanya medical error. Metode ini kemudian berkembang lebih kearah pendidikan kedokteran (terutama pendidikan dokter spesialis) dimana kasus kematian yang dipresentasikan dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan pendidikan ataupun kasus yang dianggap menarik sehingga tidak semua kasus kematian dievaluasi. Pada pelaksanaannya M&M meeting ini juga sering menghabiskan waktu lebih banyak untuk presentasi kasus dan tanggapan dari narasumber (konsulen) sehingga tidak banyak proses diskusi dan indentifikasi masalah dalam sistem pelayanan hingga usulan upaya perbaikan (VMIA, 2010)
Metode Kedua adalah dengan pendekatan terstruktur dengan kompen-komponen: Pengumpulan dan penyajian data kematian yang dikumpulkan secara teratur (meliputi data demografi, data kontinue, angka/rate kematian, perbandingan dengan RS lain, per unit/jenis penyakit; per individu pasien); Pengambilan dan analisa data klinik kasus kematian (clinical mortality information ); Identifikasi pola klinik; Penerapan perbaikan sistem atau praktek medik/klinik; dan Evaluasi.
Terdapat beberapa cara audit kematian melalui pendekatan terstruktur ini, ada yang simpel seperti dilakukan Behal (2009) yang mengevaluasi kematian yang terjadi dengan hanya menjawab dua pertanyaan pokok: Pertama tentang bagaimana tingkat keparahan dan kompleksitas kondisi/penyakit pasien? Kedua tentang kemungkinan terdapatnya masalah mutu pelayanan yang terkait dengan penerapan evidence based practices atau sistem. Atau pendekatan yang lebih kompleks seperti yang dilakukan oleh VMIA ataupun di Western Australia dimana seluruh kasus kematian diidentifikasi terlebih dahulu karekteristiknya seperti umur, jenis kelamin, diagnosa masuk, lama perawatan, hari meninggal, dan sebagainya. Kemudian diikuti dengan identifikasi adanya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) melalui trigger tools. Apabila terdapat 1 atau lebih trigger maka kasus kematian tersebut dibahas ditingkat peer review untuk ditentukan apakah merupakan kasus kematian yang dapat dicegah atau tidak Kematian dikatakan tidak dapat dicegah bila memenuhi salah satu kriteria berikut:
Suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali baik; Keadaan penyebab tidak dapat diatasi walaupun diagnosis yang dibuat sudah tepat; Pengobatan sudah diberikan dengan cara yang memadai dan tepat pada waktunya. Sedangkan kematian disebut dapat dicegah bila: Penyebab kematian tidak didukung dengan data/bukti yang ada; tindakan pencegahan munculnya penyebab kematian tidak adekuat; Pencegahan tidak dilakukan; Penyebab kematian tidak diketahui; Diagnosis terlambat ditegakkan; Pengobatan atas diagnosis tidak adekuat
2. Upaya menurunkan angka kematian rumah sakit
Dari data agregat seluruh kasus kematian yang diaudit maka dapat diidenfikasi besarnya kasus kematian yang seharusnya dapat dicegah, dilanjutkan dengan diskusi untuk menentukan penyebab masalah dan tindak lanjut yang memiliki potensi untuk menurunkan angka kematian. Upaya menurunkan angka kematian rumah sakit merupakan salah satu kunci penting dalam peningkatan patient safety (Behal & Finn, 2009). Banyak program yang telah dikembangkan oleh berbagai intitusi untuk mendukung upaya menurunkan angka kematian rumah sakit, antara lain: Hospital Mortality Reduction Programme (HMRP), dikembangkan oleh oleh Bradford Teaching Hospital pada tahun 2002 dengan komitmen dari seluruh pimpinan dan klinisi disana untuk mengeliminasi seluruh kematian yang tidak perlu terjadi (Wright et al., 2006).
Program ini dimulai dengan melakukan tinjauan/audit terhadap seluruh kematian yang terjadi di rumahsakit. Hasil audit menunjukkan penyebab kamatian yang tidak seharusnya terjadi disebabakan karena sistem pengamatan klinis yang suboptimal, infeksi yang didapat di rumahsakit serta kesalahan pengobatan. Strategi dan pendekatan yang kemudian dilaksanakan adalah: memperbaiki sistem observasi klinis dengan pembuatan Modified Early Warning Score berupa instrumen untuk menilai tingkat keparahan kondisi klinis pasien dan kapan intervensi diperlukan; Membuat panduan untuk kasus-kasus teminal, pelatihan tim, dan pelatihan perawat untuk melakukan home care, sehingga pasien-pasien stadium terminal dapat dirawat dirumah, dibandingkan harus meninggal di rumahsakit; Pengendalian Infeksi, berupa kampanye mencuci tangan, pelatihan kewaspadaan untuk para karyawan di rumah sakit, peningkatan kebersihan bangsal, pelatihan mengenai infeksi, panduan penggunaan antibiotik di rumah sakit, peningkatan surveilans dan umpan balik mengenai tingkat infeksi. Program untuk peningkatan Keselamatan pasien, diantaranya review dari peresepan dan administrasi obat-obat yang mempunyai risiko tinggi seperti warfarin, heparin, potasium dan metotreksat. Selain itu dikembangkan juga program untuk memonitor efek samping obat dan adverse drug events.
Program lain adalah The 100.000 Lives Campaign, dipelopori oleh Institute for Healthcare Improvement (IHI) yaitu dengan kampanye untuk menyelamatkan 100.000 nyawa dengan menurunkan angka kematian pasien rawat inap di rumah sakit di Amerika. Program utama pada kampanye ini adalah dengan meningkatkan implementasi dari 6 program berbasis bukti, terdiri dari 6 program berbasis bukti, yaitu: Tim Reaksi Cepat; Rekonsiliasi Medikasi; Pencegahan infeksi jalur sentral; Pencegahan infeksi di tempat pembedahan; Pencegahan pneumonia karena pemakaian ventilator; dan Perawatan berbasis bukti untuk infark myocard.
Bagaimana rumah sakit anda menyikapi kematian, ……… Semoga tulisan ini memberikan manfaat bagi kita semua, amin
* Penulis adalah Ketua Akreditasi RSD Kol. Abundjani Bangko Jambi
