Buku 10 Tahun BPJS Kesehatan, Tabir Fraud di Faskes Tertulis

Tindakan kecurangan (fraud) di pelayanan kesehatan menimbulkan turunnya mutu pelayanan jaminan kesehatan dan layanan fasilitas kesehatan bagi peserta JKN. Bahkan dalam 5 tahun pertama berdirinya BPJS Kesehatan sampai merugi hingga 18 trilyun Rupiah.

Karena hal tersebut, Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti dalam karya buku yang berjudul "Roso Telo Dadi Duren, Biyen Gelo Saiki Keren: Catatan 10 Tahun Perjalanan BPJS Kesehatan" memasukkan isu penting tentang fraud. Pembahasan tentang fraud dapat dibaca di halaman 48 di buku tersebut.

Buku 10 Tahun BPJS Kesehatan karya Dirut BPJS ini dirilis pada hari jumat, 17 mei 2024 yang diluncurkan  di kantor BPJS Kesehatan Pusat, Jakarta.

Baca juga: Tembus 100 Prestasi Digital Competition, Begini Rahasianya

Produk hasil pikir Ghufron Mukti ini mengupas tuntas dinamika perjalanan JKN dan peristiwa besar yang juga mengiringi langkah BPJS Kesehatan sejak awal beroperasi pada tahun 2014 lalu.

Tidak hanya itu saja, dalam buku yang berjudul menggunakan bahasa jawa ini menjabarkan lika-liku dan dinamika perjalanan BPJS Kesehatan sepanjang mengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) selama satu dekade.

Buku kedua yang ikut diirilis berjudul "Prinsip Dasar Sistem Jaminan Sosial dan Asuransi Kesehatan". Pada buku ini, membahas mengenai dasar-dasar asuransi kesehatan sosial, termasuk di dalamnya yang sedang viral Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

Baca juga: Perut Buncit, Ini Caraku Mengempeskan hingga 10 Kg

Ada juga dibahas seluk beluk penyelenggaraan Program JKN, Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK), bagaimana mekanisme naik kelas dan urun biaya, program anti kecurangan (fraud), transformasi digital yang dilakukan BPJS Kesehatan, dan lain-lain.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti  (tengah) I Sumber Foto: dokpri

Baca juga: Diary Ku (2), Birokrasi Rehabilitasi Narkoba Cara Pecandu Belajar Tanggung Jawab

Saat rilis kedua buku tersebut,  Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti, menyampaikan BPJS Kesehatan akan terus berbenah melakukan berbagai perbaikan layanan dari masa ke masa. Baik dari sisi aksesibilitas layanan kesehatan, jumlah fasilitas kesehatan yang bermitra dengan BPJS Kesehatan pun terus  akan tumbuh. BPJS Kesehatan sedang mengembangkan banyak inovasi digital yang memudahkan peserta, fasilitas kesehatan, dan pemerintah, serta stakeholders yang lain, untuk dapat mengakses sesuai masing-masing kebutuhannya.

Dalam acara yang sama, BPJS Kesehatan selain rilis 2 (dua) buku juga meluncurkan fitur baru di Aplikasi Mobile JKN bernama BUGAR. Terdapat berbagai fitur BUGAR diantaranya pengukuran tubuh, aktivitas jumlah langkah jarak yang ditempuh sehari-hari oleh peserta JKN dengan berjalan, pemantauan data vital kesehatan peserta JKN, dan berapa energi yang dihabiskan . 

Terdapat fitur lain yang sama dengan smartwatch pada fitur BUGAR yang juga bisa mengukur kualitas tidur dan kalori peserta JKN. Sehingga Aplikasi Mobile JKN menjadi aplikasi yang multiguna.

***

Kembali pembahasan tentang fraud di buku Roso Telo Dadi Duren, Biyen Gelo Saiki Keren: Catatan 10 Tahun Perjalanan BPJS Kesehatan 

Secara gamblang Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti dalam buku ini membeberkan bagaimana BPJS Kesehatan berupaya melawan fraud dan moral hazard agar tidak difisit (lagi).

Dalam upaya melawan fraud kebijakan BPJS Kesehatan mewajibkan peserta hadir langsung ke fasilitas kesehatan  saat hendak menggunakan haknya. Ini merupakan langkah mencegah terjadinya kecurangan. 

Apapun kondisi peserta, termasuk duduk di atas kursi roda, dipapah, atau berbaring di tempat tidur, wajib diambil sidik jarinya sebagai wujud metode pembuktian, kecuali kesulitan. 

Hal tersebut sama sekali sangat tidak bermaksud menyulitkan, namun membantu peserta dan juga bagian dari digitalisasi  dalam proses transformasi.

Metode pembuktian ini mencegah potensi rumah sakit mengajukan klain fiktif dapat diminimalisir. Ghufron Mukti dalam buku ini bertujuan menekan angka kecurangan yang bisa memicu kembali terjadinya difisit anggaran. Karena ketika keuangan BPJS Kesehatan terus bagus, manfaatnya akan kembali ke peserta.

BPJS Kesehatan belajar dari temuannya bahwa adanya rumah sakit yang nakal yang mengajukan klaim fiktif, salah-satunya dalam bentuk pemalsuan penggunaan hak peserta dalam mendapatkan layanan.

Kecurangan lainnya berupa penggelembungan jenis layanan dan pemberian obat, sehingga nilai klaim yang diajukan lebih besar dari yang sebenarnya. BPJS Kesehatan terpaksa memutus kerjasama  beberapa fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan kecurangan-kecurangan.

Pencegahan Fraud telah diatur oleh Pemerintah melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL yaitu: 

(1) memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, 

(2) penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), 

(3) klaim palsu (Phantom billing), 

(4) penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills), 

(5) pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, 

(6) pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation), 

(7) rujukan semu (self-referals), 

(8) tagihan atau klaim berulang (repeat billing), 

(9) memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay), 

(10) memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge), 

(11) menagihkan tindakan yang tidak dilakukan, 

(12) melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, 

(13) admisi yang berulang (readmisi), 

(14) menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, 

(15) memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan, dan 

(16) memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.

***

Dalam acara rilis Buku ini, BPJS Kesehatan juga mensosialisasikan Pelayanan Administrasi melalui Whatsapp (PANDAWA), Aplikasi Mobile JKN, dan BPJS Kesehatan Care Center 165.

Melalui layanan tersebut, masyarakat bisa mengurus administrasi, meminta informasi, atau menyampaikan pengaduan tentang Program JKN cukup melalui handphone. 

Saat pandemi, Aplikasi P-Care yang digunakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) mitra BPJS Kesehatan di seluruh Indonesia.

BPJS Kesehatan juga telah menciptakan inovasi unggulan bernama i-Care JKN yang dapat memfasilitasi peserta JKN dan dokter untuk mengakses riwayat kunjungan peserta JKN dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Dengan begitu, peserta tersebut dapat dilayani lebih cepat dan tepat oleh dokter.

_

Salam hangat, Blogger Udik dari Cikeas,

Bro Agan aka Andri Mastiyanto

Threads @andrie_gan I Tiktok @andriegan I Twitter @andriegan I Instagram @andrie_gan I Blog - kompasiana.com/rakyatjelata