Pelayanan Kesehatan Primer di kawasan DPTK dan Format Baru Operasi Bakti TNI AL

Operasi bakti TNI AL di wilayah perbatasan, tertinggal dan kepulauan.

Ada kasus yang sangat mengusik harga diri kebangsaan kita. Suatu saat dokter AA yang bertugas di Puskesmas Pulau Sebatik merujuk kasus pasien luka tembak ke Tawau karena di Nunukan belum ada rumah sakit dan Tarakan terlalu jauh. 

Sampai di Tawau, pasien diminta pulang karena tidak mempunyai uang, Waktu itu dikatakan :"kalau saudara dokter mengirim pasien tolong disertai dengan uang". Kemudian dikatakan juga bahwa rumah sakit Tawau dibangun untuk orang Malaysia. 

"Sejak itu saya merasa bagaimana ini kita di perbatasan, sanggupkan kita mengurus bangsa kita sendiri, khususnya di bidang kesehatan. Saat itu saya sedih sekali, tapi apa daya tidak bisa berbuat banya karena waktu itu masih sentralistik" (Noveria, 2018 :200) <1>.

Tersebut di atas adalah pengalaman penugasan dokter puskesmas dan merupakan salah satu dari sekian banyak kisah tentang kualitas pelayanan kesehatan di wilayah perbatasan Kalimantan Utara dengan Malaysia pada hampir dua dekade yang lalu.  

"Dokter Indon tidak bisa kasih obat?", pertanyaan tersebut terpaksa diterima sebagai  hinaan bagi sebagian warga, ketika mereka mendatangi klinik-klinik pengobatan di wilayah negara bagian Sabah Malaysia. 

Delapan tahun kemudian apa yang terjadi di perbatasan Kaltim masih dialami oleh warga P. Marore Kabupaten Sangihe Sulut dan P. Mutus Kabupaten Raja Ampat. di Provinsi Papua. 

Untuk pelayanan primer tentu tidak sesulit seperti saudara mereka di P. Sebatik yang harus pergi ke negara lain. Namun kesamaan problemnya adalah sulitnya transportasi dan kendala cuaca di laut bila terdapat kasus medis yang memerlukan rujukan.

Pada tahun 2014, penulis terlibat dalam Satgas Operasi Bakti Surya Bhaskara Jaya (Opsbak SBJ)  LXIII dalam rangka hajat nasional Sail Raja Ampat. Untuk Opsbak SBJ 2014, TNI AL menggerakkan rumah sakit kapal KRI dr. Soeharso 990 dengan daerah sasaran P. Mutus Waigeo Barat Raja Ampat, Waisai dan Sorong. 

Pengalaman tak terlupakan adalah saat perjalanan menuju daerah sasaran, di perairan Masalembo, salah seorang personel satgas harus menjalani operasi radang usus buntu (apendisitis). 

Tindakan operasi bedah dengan bius umum sudah biasa dilakukan saat kapal sandar atau lego jangkar di tengah laut. Namun operasi bedah pada saat kapal laju berlayar tentu memberi kesan mendalam bagi tim kamar operasi maupun pasiennya. 

Seperti pada Opsbak SBJ lainnya, untuk melaksanakan pelayanan kesehatan, satgas menyertakan para dokter spesialis, baik bedah umum, urologi, bedah plastik, penyakit dalam, anak, kebidanan kandungan, anestesi, THT, mata, patologi klinik, radiologi dan dokter gigi spesialis bedah mulut. 

Selain dilaksanakan oleh personel Kesehatan TNI AL, opsbak SBJ LXIII juga diperkuat para dokter spesialis dan PPDS Unair. Opsbak SBJ juga melaksanakan pembangunan dan rehabilitasi sarana prasarana di daerah tugas.

Dari 3 lokasi kegiatan jumlah pasien yang mendapat pelayanan adalah 2828 orang. Dari seluruh oasien tersebut, terdapat 482 kasus pasien yang memerlukan tindakan operasi, namun yang memenuhi syarat dan bisa dilakukan operasi adalah 432 kasus (44 kasus hernia, 42 kasus tumor dengan penyulit, 4 kasus struma, 18 kasus bibir sumbing, 83 operasi katarak mata, 84 operasi selaput mata pterigium, 7 kasus THT, 2 kasus kebidanan kandungan, 177 kasus bedah minor termasuk khitan). 

Di P. Mutus satgas  membantu persalinan operasi sesar seorang ibu yang seharusnya sesuai hasil Ante Natal Care dijadwalkan operasi di RSUD Waisai. Dalam perjalanan kembali ke Surabaya, sebelum singgah di Sorong, KRI dr. Soeharso juga harus mengevakuasi pasien  bayi prematur dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) ke RS dr. Soetomo Surabaya. 

Setahun kemudian dalam rangka Sail Tomini 2015 dilaksanakan Opsbak SBJ LXIV dengan kapal yang sama. Satgas SBJ LXIV memberi pelayanan di wilayah Kabupaten Tolitoli, P. Marore Kabupaten Sangihe, Kabupaten Boalemo, Tinombo Kabupaten Parigi Moutong dan Kabupaten Banggai Laut. 

Jumlah pasien yang dilayani di 6 daerah tersebut total 10.413 pasien dari 5825 yang direncanakan. Adapun jumlah pasien yang mendapat tindajan operasi adalah 433 otang (75 kasus bedah umum termasuk hernia; struma; prostat,70 kasus nibir dan langit langit sumbing. 256 kasus operasi katarak, 16 kasus kebidanan kandungan). Juga tercatat 859 anak mendapat layanan khitan dan operasi kecil 255 kasus.

Dua orang pasien di P. Marore yang setelah menjalani operasi prostat dan struma di KRI dr. Soeharso harus melanjutkan perawatan pemulihan di RSUD Tahuna yang tidak bisa dilaksanakan di Puskesmas Marore. 

Oleh karena KRI dr. Soeharso 990 dari Marore akan melanjutkan ke Gorontalo, maka di tengah laut pasien harus dipindah dari KRI Soeharso ke Kapal Angkatan laut (KAL) Pangkalan Angkatan Laut (Lanal) Tahuna  yang akan membawa pasien tersebut ke RSUD Tahuna. Sebelum meninggalkan Pulau Marore,  Satgaskes TNI AL menghibahkan tabung oksigen 500 liter. kepada puskesmas setempat.

Penulis bersama bidan PNS TNI AL dan personel Philippines Marine Corps dalam Operasi Bakti SBJ LXIV/2015 di P. Marore Sulut.

Meskipun tidak sesulit warga di daerah perbatasan dan pulau terdepan wilayah Indonesia, di Pulau Bawean yang  secara administrasi di bawah Kabupaten Gresik Jatim, warganya pun harus mengalami kendala saat karena sakitnya harus di rujuk ke faskes yang lebih lengkap. 

Warga Pulau Bawean pun baru mendapat fasilitas kesehatan rumah sakit pada tahun 2016 untuk meningkatkan akses pelayanan kesehatan di pulau tersebut . Pada tahun 2016 Koarmatim melaksanakan bakti sosial operasi katarak di rumah sakit yang baru dibangun tersebut.

Pada tahun 2016, setelah menyelesaikan misi bantuan kesehatan Kemhan RI di Timor Leste dengan KRI dr. Soeharso 990, Puskes TNI melanjutkan pelayanan  ke pulau pulau Lakor, Moa, Leti, Kisar, Wetar dan Liran. Enam pulau ini merupakan wilayah  Kabupaten Maluku Barat Daya yang berbatasan dengan Timor Leste. 

Hal ini mengingatkan penulis pada tahun 1995 saat mengurus evakuasi medis seorang Komandan Pos TNI AL (Posal) di P. Romang ke Dili Timor Timur. Komandan Posal Romang yang menderita malaria tersebut akhirnya dirawat di RS Wira Husada Denkes Korem Wira Dharma Dili.

Selain operasi bakti TNI/ TNI AL, terdapat contoh bentuk kolaborasi lokal antara dinas kesehatan daerah dengan fasilitas kesehatan TNI AL setempat dalam berusaha mengatasi pelayanan kesehatan di daerah terpencil. Rumah Sakit TNI AL dr. FX Soehardjo Ambon bekerja sama dengan Dinkesprov Maluku melaksanakan pelayanan kesehatan bergerak ke P. Seram, P. Buru, Aru, Maluku Tenggara Barat dan Maluku Barat Daya. 

Adapun kasus bedah selektif yang dilayani adalah hernia, bibir sumbing, berbagai tumor jinak. Seperti pada opsbak SBJ, Mayor dr. Slamet Raharja selaku Kepala RSAL Ambon juga menyertakan sejawat dokter  anak, kebidanan kandungan dan penyakit dalam untuk melayani masyarakat. Saat itu beaya pelayanan kesehatan tersebut ditanggung dengan skema Jamkesmas.

Tiga aspek peningkatan akses kesehatan DPTK

Kisah para dokter puskesmas dan partisipasi TNI AL dalam pelayanan kesehatan tersebut di atas pada kurun waktu 2007 sampai 2017 merepresentasikan realita yang harus dihadapi sebagai negara kepulauan.

Seperti telah dicatat oleh Mita Noveria tentang pelayanan kesehatan di perbatasan, demikian pula di pulau pulau terdepan dan wilayah tertinggal, terdapat kendala menyangkut faktor wilayah yang luas; terpencil; infrastruktur jalan dan akses transportasi buruk.

Bahkan Mita Noveria mencatat adanya pandangan warga wilayah perbatasan bahwa semua yang berasal dari Malaysia lebih baik dari pada yang dari Indonesia termasuk berbagai aspek di luar masalah kesehatan.

Maka ada baiknya kita telaah kerja keras pemerintah dalam melaksanakan pembangunan bidang kesehatan dengan mengupayakan pemerataan kualitas pelayanan sesuai amanat UUD 1945 pasal 28-H ayat 1 yang diantaranya menyatakan bahwa setiap orang berhak mendapat pelayanan kesehatan. 

Terdapat 3 hal yang dapat kita amati terkait akses pelayanan kesehatan primer, yaitu infrastruktur fasilitas, tenaga kesehatan dan jaminan pembeayaan. 

Pada kurun waktu 2007 sampai 2020 Kemenkes telah melaksanakan tiga kali rencana strategis (renstra).. Pada renstra Kemenkes 2015-2019 terdapat 12 sasaran strategis dan 3 diantaranya relevan dengan situasi daerah tertinggal, perbatasan dan kepulauan (DTPK) yaitu meningkatnya akses dan mutu fasilitas pelayanan kesehatan, meningkatnya jumlah, jenis, kualitas dan pemerataan tenaga kesehatan (nakes). 

Hal tersebut juga sebagai salah satu sasaran pembangunan kesehatan pada RPJMN 2015-2019 yaitu meningkatnya perlindungan finansial, ketersediaan, penyebaran dan mutu obat serta sumber daya kesehatan. 

Sejak tahun 2009 sampai dengan 2013 telah terjadi peningkatan jumlah Puskesmas, walaupun dengan laju pertambahan setiap tahun yang tidak besar (3 - 3,5%). Puskesmas yang pada tahun 2009 berjumlah 8737 (3,74 per 100.000 penduduk), pada tahun 2013 telah menjadi 9665 (3,89 per 100.000 penduduk). 

Dari jumlah tersebut sebagiannya adalah puskesmas perawatan, yang jumlahnya meningkat dari 2074 pada tahun  2009 menjadi 3317 pada tahun 2013.  

Dalam kurun waktu 2014-2018 tercatat pertambahan jumlah Puskesmas di Indonesia dari 9731 menjadi 9993 (naik 2,7%), 3623 diantaranya adalah puskesmas rawat inap, dan 75,23% telah terakreditasi dengan 42,45 kategori madya. Adapun rasio puskesmas dengan kecamatan rata-rata dalam 1 kecamatan terdapat 1,39 puskesmas <2>.

Bagaimana dengan distribusi tenaga kesehatan? Sampai akhir tahun 2018 terdapat 2319 puskesmas (23%) yang telah memiliki 9 jenis tenaga kesehatan sesuai standar dan terdapat 1513 puskesmas (15%) yang sama sekali tidak memiliki dokter, terutama di Maluku (58%); Papua (53%), Papua Barat (49%), dan Maluku Utara (43%). 

Untuk mengatasi masalah tersebut diberlakukan penempatan dokter, dokter gigi dan bidan penugasan khusus Nusantara Sehat di daerah DTPK., karena sesuai PP nomor 43 tahun 2007 pemerintah pusat dan daerah dilarang mengangkat tenaga honorer. Pengalaman penulis melaksanakan tugas ke daerah DTPK bertemu dengan para tenaga kesehatan program Nusantara Sehat.  

Pada aspek anggaran Kemenkes mengakui bahwa tingkat pengeluaran kesehatan Indonesia termasuk yang terendah di dunia dibandingkan negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah lainnya dan selama tahun 2010 -2016 persentase belanja kesehatan terhadap GDP hanya 3,3%. 

Pandemi Covid-19 menyebabkan pemerintah melakukan realokasi APBN, ke depan hal ini masih mungkin terjadi dan mengancam terwujudnya peningkatran belanja kesehatan 5,1 sampai 5,5% APBN pada kurun 2021-2024. Hal ini berpotensi mengganggu upaya peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan di wilayah DTPK.

Namun kita tidak berkecil hati hanya memperhatikan faktor belanja kesehatan APBN semata. Data cakupan kesehatan semesta (universal health coverage/UHC) melalui program BPJS menunjukkan bahwa  83% (224 juta) dari 268 juta penduduk Indonesia pada semester satu 2020 telah menjadi peserta BPJS (m.antaranews.com, 23/10/2020)<3>. 

Penting pula dicermati bahwa dari Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dipergunakan sebagai dasar penetapan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan yang hingga Januari 2020 berjumlah 97,3 juta dan ditingkatkan menjadi 104 juta pada Juli 2020 (bpjs-kesehatan.go.id, 12/6/2020) <4>. 

Upaya tersebut patut dinilai sebagai kesungguhan pemerintah meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang mengalami masalah kesejahteraan sosial.

Dari pembahasan tentang pelayanan kesehatan primer di wilayah DPTK diperoleh catatan penting sebagai berikut  :
a. Masih terdapat 1513 puskesmas (15%) di Indonesia yang belum memiliki tenaga dokter terutama di kawasan DPTK.
b. Meskipun 75% puskesmas telah terakreditasi, namun hanya 42 45% yang berstatus akreditasi madya.
c. Dengan peningkatan jumlah peserta BPJS mencapai hampir 90% penduduk Indonesia, dan target peningkatan ketersediaan mutu puskesmas sesuai standar mencapai 100%, maka kegiatan operasi bakti bidang kesehatan yang diselenggarakan TNI/TNI AL perlu dievaluasi untuk menentukan bentuk yang relevan.
 
Epilog
Diperlukan mekanisme khusus untuk mempercepat  distribusi tenaga kesehatan dan peningkatan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang memenuhi standar ke kawasan DPTK sesuai renstra kesehatan. 

Program Nusantara Sehat perlu dilanjutkan, persoalannya adalah bagaimana Kemenkes membuat para tenaga kesehatan bersemangat mengikuti program "pengabdian" tersebut. Jangan sampai  setelah renstra pada tahun 2024 berakhir ternyata persoalan distribuisi tenaga kesehatan masih belum tuntas.

Pengalaman Dinas Kesehatan Provinsi Maluku dalam bekerjasama dengan RSAL dr. FX Soehardjo Ambon sebagai representasi peran Pangkalan Utama TNI AL dalam fungsi komunikasi sosial, menunjukkan efektifitnya Pelayanan Kesehatan Bergerak menggunakan moda transportasi kapal untuk mobilisasi tenaga dan material kesehatan sesuai profil wilayah kepulauan. 

Keberadaan fasilitas kesehatan dan personel pengawaknya di kawasan DPTK menunjukkan negara hadir menyejahterakan rakyat dan bernilai penting bagi harga diri bangsa serta bagian dari upaya membentuk ketahanan nasional. Sesungguhnya para tenaga kesehatan adalah agen pertahanan.

Pin pengingat dokter sebagai agen pertahanan, dokpri.

Dengan tercapainya pemerataan distribusi tenaga kesehatan dan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan primer di seluruh Indonesia,  apakah lalu program operasi bakti kesehatan TNI AL tidak diperlukan lagi?  

Di sisi lain, situasi Indonesia sebagai sebagai "plaza bencana" mengharuskan pemeliharaan kesiapsiagaan unsur kesehatan TNI AL. Maka diperlukan kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan  profesionalisme prajurit kesehatan, agar bukan terbatas pada ruang klinik pelayanan, namun juga dalam menjaga status medical standby force yang siap digerakkan ke seluruh penjuru tanah air. Dengan demikian operasi bakti bidang kesehatan terprogram  tetap diperlukan sebagai upaya memelihara profesionalisme prajurit Kesehatan TNI AL.

Kesiapasiagaan penangulangan bencana tersebut tidak terbentuk dengan mudah terkait perencanaan, organisasi, material serta personel pelaksana yang berasal dari berbagai kesatuan. Untuk itu diperlukan latihan kesehatan penanggulangan bencana secara berkala dan bentuk  operasi bakti yang lebih menekankan kepada pelayanan kesehatan selektif spesialistik. 

Tentu tidak elok bila sekelas rumah sakit kapal KRI dr. Soeharso 990 mengunjungi pulau-pulau terdepan hanya untuk melakukan pelayanan kesehatan dasar sekelas Puskesmas.

Salam Negeri Bahari.

Pudji Widodo
Sidoarjo, 21122020 (63).
Sumber :
1. Noveria M (ed). Kedaulatan Indonesia di Wilayah Perbatasan, Perspektif Multi dimensi. Yayasan Pustaka Obor Indonesia. Jakarta, 2017.
2. Peratutan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun 2020.tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024, tanggal 10 Agustus 2020.
3. Andhika R. https://m.antaranews.com/berita/1800837/bpjs-83-persen-penduduk-indonesia-jadi-peserta-jkn-kis,  23 Oktober 2020 diunduh 20 Desember 2020.
4. Humas. https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/post/read/2020/1564/Agar-PBI-Tepat-Sasaran-Penyempurnaan-DTKS-Harus-Terus-Dilakukan, 12 Juni 2020 diunduh 20 Desember 2020.

Oleh : Pudji Widodo