Cegah Kecacatan akibat Kaki Diabetes, Mari Gunakan 6 Kendali Ini

Sudah banyak tulisan yang mengulas tentang Diabetes Mellitus (DM) atau dalam bahasa awam dikenal dengan kencing manis. Penyakit yang sering disebut sebagai ibu dari segala penyakit ini memang layak disematkan, karena dari penyakit inilah maka lahirlah komplikasi penyakit antara lain yang umum seperti penyakit jantung koroner, penyakit ginjal kronik, stroke, dan gangguan mata. 

Kaki diabetes merupakan komplikasi DM yang cukup ditakuti. Ditakuti karena hasil akhirnya yang dapat menimbulkan kecacatan, perawatan yang lama dan memakan biaya tinggi sampai terjadinya kematian akibat komplikasi infeksi luka. Hasil pengelolaan yang mengecewakan baik dokter maupun pasien diakibatkan belum seragamnya manajemen dan tatalaksana kaki diabetes ini. 

Dari data Perhimpunan Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) menyatakan bahwa sampai saat ini di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes. Selain itu juga ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih sangat mencolok, biaya yang besar, waktu yang lama dan kontrol gula darah yang tidak bagus menambah peliknya masalah kaki diabetes ini. 

Berbicara tentang manajemen dan tatalaksana kaki diabetes, hal ini berbicara tentang sesuatu hal yang holisitik mencakup dari awal edukasi pencegahan sampai perawatan lukanya. Tentunya kalau membicarakan hal tersebut secara tuntas, maka tidak cukup dari tulisan ini. 

Tulisan ini dibuat hanya mengulas bagaimana melakukan tatalaksana pada pasien yang sudah terjadi luka pada kaki diabetes, hal ini bertujuan agar ketika teman sejawat yang membaca, sejawat dapat memahami dan dapat terarah dalam tatalaksana terapi. Sedangkan bagi masyarakat awam yang membaca tulisan ini, sedikit banyak memberikan pengetahuan bahwa tatalaksana kaki diabetes harus benar-benar terstruktur, memerlukan waktu yang bertahap dengan biaya yang tidak sedikit. 

Sebagai contoh, seorang pasien laki-laki berusia 58 datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) dengan keluhan utama lemas. Pasien diketahui menderita kencing manis sejak 10 tahun yang lalu, juga dikatakan memiliki darah tinggi dan kolesterol total di atas 200. Namun selama ini tidak kontrol rutin, minum obat tidak rutin, merokok dan makan tidak berdasarkan anjuran diet. 

Datang diantar keluarganya karena lemas memberat 3 hari terakhir, badan pasien demam, nadi dan pernapasan cepat. Didapatkan luka di kaki kanan bernanah dan bau serta sebagian jari menghitam. Ketika diperiksa kadar gula darah didapatkan nilai 350 mg/dl.

Melihat kasus di atas maka pasien adalah penderita DM dan hipertensi, didapatkan komplikasi kaki diabetes terinfeksi yang menyebabkan reaksi inflamasi sistemik seluruh tubuhnya. Hal inilah yang menyebabkan pasien lemas dan demam. Jika dalam manajemen dan tatalaksana tidak tepat, besar kemungkinan kaki diabetes tersebut akan semakin parah sampai amputasi yang menyebabkan kecacatan, bahkan jika infeksinya tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan kematian.

Mari kita pelajari langkah-langkah kendalinya:

1. Kendali Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Pengandalian keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian gula darah, lemak/lipid, albumin, hemoglobin (kadar darah merah) dan sebagainya. Hal ini bertujuan untuk menghilangkan faktor-faktor yang menghambat penyembuhan luka. Umumnya insulin diperlukan untuk menormalisasi konsentrasi gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan, karena nutrisi yang baik dan sesuai hitungan akan membantu kesembuhan luka. 

Berikut adalah target yang sebaiknya dicapai dalam kendali metabolik (berdasarkan konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia):

Gula Darah: dalam keadaan infeksi berat target gula darah 140-180 mg/dl. Dalam keadaan infeksi sudah mulai terkontrol, target gula darah puasa 80-130 mg/dl dan gula darah 2 jam setelah makan <180 mg/dl

Lipid: kada kolesterol LDL adalah <100 (<70 jika risiko penyakit jantung pembuluh darah tinggi), kolesterol HDL laki-laki >40, perempuan >50. Trigliserida <150.

Indeks Massa Tubuh (IMT): merupakan proporsi perbandingan antara berat badan (kg) dibagi tinggi badan (m) yang dikuadratkan. Target IMT adalah 18.5-<23.

Hemoglobin (Hb): Dalam keadaan sehat, Hb normal pada laki-laki >13 dan wanita >12. dalam keadaan sakit, tidak ada panduan khusus berapa target Hb yang diharapkan, tetapi konsentrasi Hb yang cukup akan meningkatkan derajat oksigenasi jaringan untuk mempercepat penyembuhan. Diharapkan Hb >10 dalam keadaan ini dapat dipenuhi.

Albumin: albumin punya banyak peran dalam metabolisme manusia, termasuk dalam hal penyembuhan luka. Kadar albumin >3 diperlukan untuk mempercepat penyebuhan pada luka kaki diabetes ini.

2. Kendali Vaskular (Pembuluh Darah)

Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat kesembuhan luka. Fungsi pembuluh darah adalah membawa oksigen dan zat nutrisi ke daerah yang dituju. Jika pembuluh darah di kaki terganggu, oksigen dan nutrisi akan terganggu, dan luka malah menjadi semakin meluas. Sehingga mutlak mengendalikan vaskular dalam manajemen kaki diabetes. 

Berikut adalah tindakan yang dilakukan jika terjadi gangguan vaskular/pembuluh darah pada pasien kaki diabetes:

Modifikasi Faktor Risiko

• Stop Merokok
• Target tekanan darah: sistolik <140 mmHg (<130 mmHg jika gangguan ginjal karena diabetes), diastolik <90 mmHg (<85 mmHg jika gangguan ginjal karena diabetes)

Farmakologi

Jika terjadi penyakit arteri perifer (penyakit pembuluh darah tepi yang menuju ke jaringan), dibuktikan dengan pemeriksaan yang telah ditentukan, maka pemberian obat-obatan seperti antiplatelet (aspilet atau clopidogrel) mutlak diperlukan. Jika terjadi gejala telapak kaki nyeri saat berjalan dan berkurang saat istirahat, diperlukan suatu obat untuk melebarkan pembuluh darah misalnya Cilostazol.

Revaskularisasi

Jika dalam pemeriksaan selanjutnya terbukti terjadi penyumbatan pembuluh darah ke kaki yang signifikan, perlu tindakan membuka aliran darah tersebut yang disebut dengan revaskularisasi. Tidakan tersebut dapat melalui operasi atau melalui angioplasti (kateter dimasukan ke dalam pembuluh darah)

3. Kendali Infeksi

Kendali infeksi mutlak diperlukan. Dalam beberapa sumber menyatakan bahwa pemberian antibiotik terhadap infeksi pada luka kaki diabetes dibagi menjadi non-limb threatening (tidak mengancam kaki), limb threatening (mengancam kaki), dan live threatening (mengancam jiwa). 

Umumnya ditemukan pola kuman yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spektrum luas, mencakup gram positif dan gram negatif (golongan sefalosporin), dikombinasi dengan obat yang bermandaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya Metronidazol).

4. Kendali Luka

Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus secermat mungkin. Apakah lukanya berkurang? Lukanya tetap? Atau lukanya tambah parah dengan produksi nanah yang belum berhenti.

Perawatan lokal pada luka dengan menggunakan konsep TIME:

• Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
• Inflammation and infection control (kontrol inflamasi dan infeksi)
• Moisture balance (menjaga keseimbangan kelembaban)
• Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel).

Sekarang ini telah mulai dikembangkan pusat perawatan kaki diabetes pada masing-masing rumah sakit terutama rumah sakit tipe A dan B. Dalam perkembangannya, pusat perawatan tersebut juga memberikan pelajaran keterampilan kepada dokter dan perawat yang bertugas di bangsal perawatan sehingga pasien yang dirawat dapat dilakukan perawatan luka secara intensif dan optimal dengan kaidah-kaidah perawatan luka yang sudah diajarkan. 

5. Kendali Tekanan

Mengurangi tekanan pada kaki, karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus (luka kaki diabetes) sehingga harus dihindari. Mengurangi tekanan merupakan hal yang sangat penting dilakukan pada ulkus neuropatik (luka karena gangguan saraf). Pembuangan kalus (kulit yang menebal) dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai diperlukan untuk mengurangi tekanan.

Pada pasien luka yang sudah mulai sembuh, sebaiknya menghindari tekanan seminimal mungkin. Karena jika tetap dipakai untuk berjalan, luka yang sempat menyembuh akan kembali terbuka. Apalagi kalau luka tersebut terdapat di telapak kaki. Peran jajaran rehabilitasi medik pada usaha kendali tekanan ini sangat diperlukan.

6. Edukasi

Dari 5 kendali yang telah dijabarkan di atas, yang terpenting adalah seluruh pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri. 

Edukasi tersebut antara lain:

• Tidak boleh jalan keluar rumah tanpa alas kaki
• Tidak menggunakan air panas dan alat-alat elektrik di kaki karena ambang rasa yang menurun pada kaki diabetes
• Menggunakan sepatu atau sandal yang pas, tidak kesempitan dan tidak kelebaran
• Memotong kuku harus rata, tidak boleh masuk ke dalam pada pinggir kuku
• Memeriksa sepatu sebelum mengenakan, membersihkan ketika terdapat kerikil atau benda tajam dalam sepatu
• Menggunakan pelembab atau krim berdasar air pada kaki yang kering atau pecah-pecah
• Menjaga kaki selalu kering (tidak lembab yang dapat meningkatkan risiko pertumbuhan jamur)

Tips perawatan kaki diabetes (sumber: http://cegahsakit.com/wp-content/uploads/2015/09/Tips-Perawatan-Kaki-Diabetes-Melitus.jpg)

• Senam kaki

Senam Kaki Diabetes (Sumber: http://2.bp.blogspot.com/-RALI-jzxZdQ/VaEU9siPBcI/AAAAAAAAAlQ/twtlns-c2iY/s1600/senam%2Bkaki.jpg)

Penutup

Seperti yang disampaikan di atas tadi, berbicara kaki diabetes maka sebaiknya harus komprehensi dan paripurna dari awal sampai akhir. Namun hal tersebut tidak akan dapat dijabarkan dalam ulasan yang sederhana ini. Sangat penting sekali teman sejawat untuk mengetahui paling tidak prinsip manajemen lukan kaki diabetes agar tujuan penatalaksanaannya lebih terstruktur. 

Namun yang harus diingat, tatalaksana ini memerlukan suatu tim dimana dalam tim tersebut berkumpul ahli penyakit dalam, ahli bedah, ahli ortopedi, ahli jantung pembuluh darah, ahli saraf dan ahli rehabilitasi medik untuk kesempurnaan manajemennya.

Walaupun mungkin ada anggapan jauh api dari panggang terhadap tulisan ini, namun setidaknya tulisan ini sedikit banyak membantu teman-teman sekalina dalam berpartisipasi mengurangi angka kecacatan dan kematian akibat luka kaki diabetes. Semoga.

Salam sehat,
dr. Meldy Muzada Elfa