4. Adanya kebingungan para pemangku kepentingan sektor kesehatan di daerah dengan adanya "dua induk" yang harus berpijak pada dua kaki di alam yang berbeda. Satu kaki terkait dengan aturan-aturan birokrasi aparatur pemerintah harus tunduk dan patuh terhadap ketentuan-ketentuan yang dikeluarkan oleh Kementerian Dalam Negeri (Kemendagri), sementara satu kaki lagi harus tetap mempedomani standar, aturan dan ketentuan dari kementerian teknis sektor kesehatan yaitu Kementrian Kesehatan (Kemenkes).
5. Banyaknya aturan-aturan yang secara tidak sengaja saling "bertabrakan" dan "berbenturan" antara produk hukum Kemendagri yang harus dipatuhi dan aturan hukum dari Kemenkes yang juga wajib dipedomani. Bahkan aturan dari kementrian yang samapun bisa berbenturan manakala aturan tersebut mengatur hal yang bersifat khusus. Sebagai contoh adanya Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 tentang PPK-BLUD yang agak sedikit bertentangan dengan Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Dalam Permendari 61/2007 dikenal istilah RBA (Rencana Bisnis Anggaran) sementara Permendagri 13/2006 tetap menggunakan istilah RKA (Rencana Kegiatan dan Anggaran) dan DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran). Begitu juga dengan standar akuntansi keuangan yang digunakan di Pemendagri 13/2006 masih tetap menggunakan Standar Akuntansi Pemerintah (SAP) yang bersifat cash-based sementara Permendagri 61/2007 telah menggunakan Standar Akuntansi Keuangan (SAK) yang bersfiat accrual-based. Dampaknya adalah bagi RSUD yang sudah menerapkan PPK-BLUD maka harus membuat RBA dan juga membuat DPA, harus menggunkan SAK dan juga SAP yang seringkali harus dilakukan rekonsiliasi karena adanya perbedaan data keuangan rumah sakit.
6. Meskipun standar SDM dan standar kompetensi telah diatur oleh Kemenkes, namun persoalan krusial menyangkut standar penghasilan (salary) tenaga kesehatan masih diserahkan kepada kemampuan pemerintah daerah masing-masing. Akibatnya apa? Terjadinya disparitas yang terlalu jauh terhadap kesejahteraan tenaga kesehatan terkait reward antara daerah yang kaya (PAD tinggi) dengan daerah yang masih tertinggal (PAD rendah). Begitu juga dengan standar kebutuhan SDM yang masih bervariasi antar daerah satu dengan yang lainnya menjadi persoalan tersendiri sehingga jika kita melihat sebaran (distribusi) tenaga dokter khususnya dokter spesialis di Indonesia pada hari ini yang tidak merata, maka inilah salah satu faktor penyebabnya.
7. Kemenkes selaku regulator bidang kesehatan sebetulnya telah banyak mengeluarkan aturan, ketentuan, pedoman dan standarisasi dengan tujuan agar pelayanan kesehatan akan dirasakan sama dan merata oleh masyarakat dari Sabang sampai Merauke. Namun fakta di lapangan, banyak hal yag berbenturan dengan aturan-aturan lokal daerah seperti Perda, Perbup dan Kepbup (PERKADA). Fungsi pengawasan dan kontrol oleh Dinas Kesehatan masih lemah karena meskipun memiliki instrumen yang jelas dari Kemenkes namun tetap sulit karena berbenturan dengan kepentingan politis lokal.
UU 23/2014 Dan "Lenyapnya" Kedudukan RSUD
Dalam Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Pemerintah Daerah (OPD) jelas disebutkan bahwa perangkat daerah terdiri dari : Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, BAPPEDA, Dinas, Lembaga Teknis Daerah (LTD) dan Kecamatan. Lembaga Teknis Daerah bisa berbentuk Badan, Kantor dan RUMAH SAKIT. Sehingga jelas kedudukan RSUD adalah sebagai Lembaga Teknis Daerah yang dipimpin oleh seorang direktur yang bertanggungjawab langsung kepada Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerah (PP 41/2007 Pasal 8 dan Pasal 15).
Namun dalam UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah Pasal 209 Ayat (2) yang berbunyi bahwa Perangkat Daerah kabupaten/kota terdiri atas : Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas, Badan dan Kecamatan. Hilanglah sudah Lembaga Teknis Daerah (LTD) sebagai induk lembaga RSUD sebagaimana tercantum pada PP 41 Tahun 2007.
Satu-satunya tafsiran sebagai pintu masuk terhadap entitas RSUD adalah pada Pasal 219 Ayat (1) yang menyebutkan bahwa Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 209 ayat (1) huruf e dan ayat (2) huruf e dibentuk untuk melaksanakan fungsi penunjang Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah meliputi : perencanaan, keuangan, kepegawaian serta pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan dan fungsi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Hanya pada poin terakhir yaitu menjalankan fungsi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan yang memungkinkan sebagai pintu masuk UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit karena berlaku azas hukum Lex Specialis Derogat Legi Generalis. Jika kita menganggap ini adalah pintu masuk terhadap legalitas badan hukum rumah sakit, maka kedepan rumah sakit akan menjadi sebuah Badan dengan dipimpin oleh seorang Kepala Badan.
RSUD Menjadi UPTD Dinas Kesehatan ?
Dalam UU 23 Tahun 2014 tidak disebutkan adanya kewenangan Dinas membentuk Unit Pelaksana Teknis sebagaimana pada PP 41 Tahun 2007 Pasal 14 Ayat (6) yang secara tegas menyatakan bahwa pada dinas daerah dapat dibentuk unit pelaksana teknis dinas untuk melaksanakan sebagian kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang yang mempunyai wilayah kerja satu atau beberapa kecamatan. Substansi pembentukan Unit Pelaksan Teknis Dinas (UPTD) adalah untuk melakukan koordinasi dinas yang memiliki rentang kendali dengan unit kerjanyanya. Sehingga Puskesmas memang betul menjadi UPTD Dinas Kesehatan.
Mari melihat tinjauan kedudukan rumah sakit dalam Undang-Undang 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Pasal 7 Ayat (3) UU RS 44/2009 menyebutkan bahwa Rumah Sakit yang didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah HARUS berbentuk Unit Pelaksana Teknis dari Instansi yang bertugas di bidang kesehatan, Instansi tertentu, ATAU Lembaga Teknis Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
