Analisis Akar Penyebab

A Root Cause Analysis (RCA)

Pada diskursus ini, istilah " analisis akar penyebab atau A Root Cause Analysis (RCA).  Apa itu analisis akar penyebab?. A Root Cause Analysis (RCA) adalah proses yang digunakan untuk menentukan akar penyebab masalah untuk menemukan solusi yang tepat. Asumsi dasarnya adalah jauh lebih efektif untuk mencegah dan menghilangkan masalah yang mendasarinya secara sistematis daripada sekadar mengotak-atik gejalanya.

Analisis akar penyebab dapat menggunakan berbagai prinsip, teknik, dan metode untuk menemukan akar penyebab suatu peristiwa atau perkembangan. Selain mengungkap hubungan sebab-akibat yang sederhana, analisis akar penyebab memiliki potensi untuk benar-benar sampai ke akar proses atau kesalahan terkait sistem.

• Tujuan pertama dari analisis akar penyebab adalah untuk mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah atau kejadian.
• Tujuan kedua adalah untuk memahami secara rinci bagaimana masalah yang mendasari penyebabnya dapat diperbaiki, dikompensasi, atau dicegah di masa mendatang.
• Tujuan ketiga adalah menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari analisis untuk secara sistematis mencegah masalah di masa depan atau mereproduksi kesuksesan.

Tujuan ketiga sangat penting, karena pada akhirnya analisis terbaik tidak berguna jika tidak ada tindakan yang diambil sesudahnya. Masalah yang memengaruhi proses dan sistem inti  dapat diselesaikan dengan analisis akar penyebab sedemikian rupa sehingga tidak ada lagi kesalahan yang terjadi di masa mendatang. Dalam sepak bola Amerika, misalnya, hasil dari analisis akar penyebab dapat terlihat seperti ini: Jika seorang pemain menderita gegar otak, akan lebih masuk akal -- alih-alih hanya meringankan gejalanya -- agar pemain tersebut memakai helm di masa mendatang sehingga cedera seperti itu tidak terjadi lagi.

Meskipun mengobati gejala individu mungkin tampak produktif di permukaan, memperbaiki banyak masalah sekaligus tampak seperti kemajuan. Tetapi jika Anda tidak mendiagnosis penyebab utamanya, kemungkinan besar Anda akan menghadapi masalah yang sama berulang kali. Lagipula, editor surat kabar tidak hanya menambahkan koma yang hilang, tetapi  akan menginstruksikan penulisnya untuk mempelajari kamus secara menyeluruh agar tanda bacanya benar di masa mendatang.

Ada beberapa prinsip dasar untuk analisis akar penyebab, beberapa di antaranya harus jelas. Prinsip-prinsip ini tidak hanya meningkatkan kualitas analisis, tetapi  membantu analis mendapatkan kepercayaan dan dukungan dari pemangku kepentingan, pelanggan, atau pasien.

• Fokus pada eliminasi dan koreksi akar penyebab daripada pengobatan gejala.
• Mengobati gejala masih penting untuk memperbaiki situasi dalam jangka pendek.
• Perlu diingat bahwa ada banyak penyebab, yang sering terjadi.
• Yang penting adalah Bagaimana Dan Mengapa sesuatu terjadi, bukan Siapa yang bertanggung jawab.
• Lanjutkan secara metodis dan kumpulkan bukti konkrit dari hubungan sebab akibat agar dapat memperkuat asumsi sebab akibat.
• Berikan informasi yang cukup untuk memungkinkan tindakan korektif diambil.
• Pikirkan tentang bagaimana suatu penyebab dapat dicegah (atau direproduksi) di masa mendatang.

Prinsip-prinsip tersebut menunjukkan bahwa analisis menyeluruh terhadap masalah dan penyebabnya membutuhkan pendekatan yang komprehensif dan holistik. Selain mengungkap penyebabnya, Anda  harus menentukan koneksi dan informasi yang kemudian dapat dijadikan dasar untuk bertindak atau mengambil keputusan. Singkatnya, analisis itu baik ketika memungkinkan tindakan yang tepat.

Teknik dan metode untuk melakukan analisis akar penyebab yang efektif. Ada banyak teknik dan strategi yang dapat digunakan untuk analisis akar penyebab. Oleh karena itu, daftar berikut ini tidak lengkap, tetapi memberikan beberapa teknik yang paling umum dan berguna.

Metode 5 mengapa (5 Why).  

Salah satu teknik analisis akar penyebab yang paling umum digunakan adalah metode 5 Mengapa . Prosesnya agak mirip dengan pertanyaan menyelidik yang terkadang diajukan balita kepada orang tuanya. Setiap kali pertanyaan Mengapa dijawab, pertanyaan berikutnya yang lebih dalam mengikuti:

"Ya, tapi Mengapa?" Jadi anak-anak pada dasarnya adalah analis penyebab yang sangat baik. Menurut pendapat umum, lima pertanyaan Mengapa biasanya mengarah ke akar masalah - tergantung pada kasusnya, 5  atau hanya dua pertanyaan mungkin diperlukan. C ontoh: Perhatikan kembali contohkasus pemain sepak bola PSSI yang cedera. Pada awalnya, pemain menjelaskan sebuah masalah: Mengapa saya mengalami sakit kepala yang parah? Itulah Mengapa pertama.

• Jawaban pertama: Karena saya tidak bisa melihat dengan baik.
• Alasan Kedua: Mengapa saya tidak dapat melihat dengan baik?
• Jawaban kedua: Karena kepala saya terbentur tanah.
• Alasan Ketiga: Mengapa kepala saya terbentur tanah?
• Jawaban ketiga: Saya terlempar dalam duel dan kepala saya terbentur.
• Alasan Keempat: Mengapa memukul tanah begitu menyakitkan?
• Jawaban keempat: Karena saya tidak memakai helm.
• Alasan Kelima: Mengapa saya tidak memakai helm?
• Jawaban kelima: Karena  tidak memiliki cukup helm di ruang ganti.

Aha! Setelah lima pertanyaan ini, ternyata gegar otak sangat mungkin terjadi karena kurangnya helm. Sehingga ke depannya, memastikan setiap pesepakbola memiliki helm dapat membantu mengurangi risiko gegar otak. (Namun, helm pun tidak selalu melindungi dari gegar otak. Oleh karena itu: selalu berhati-hatilah!)

Metode 5 Mengapa mencegah spekulasi belaka. Saat Anda mendekati penyebab pertanyaan demi pertanyaan, jawabannya akan semakin terungkap setiap saat. Idealnya, setelah pertanyaan terakhir, Anda akan menemukan proses bermasalah yang dapat diperbaiki.

Analisis Perubahan/Peristiwa; 

Metode praktis lain dari analisis akar penyebab adalah dengan hati-hati mengevaluasi perubahan yang mendahului suatu peristiwa.Metode ini sangat berguna ketika ada banyak kemungkinan penyebab. Di sini, tidak hanya titik waktu langsung ketika terjadi kesalahan, tetapi periode waktu yang lebih lama dilihat. Dengan cara ini, seluruh sejarah peristiwa dapat direkonstruksi.

1. Pertama, buat daftar semua kemungkinan penyebab peristiwa tersebut. Penyebab-penyebab ini dapat berupa segala jenis perubahan, baik untuk kebaikan maupun untuk keburukan.

Contoh: Misalkan peristiwa yang diselidiki adalah hari penjualan yang sangat kuat di cabang Berlin dan Anda ingin tahu mengapa hari itu berjalan sangat baik agar dapat mengulangi kesuksesan. Untuk melakukannya, pertama-tama kumpulkan semua titik kontak dengan semua pelanggan utama, semua peristiwa, dan semua kemungkinan perubahan yang relevan.

2. Kedua, urutkan perubahan dan peristiwa berdasarkan seberapa besar pengaruh terhadapnya. Klasifikasi yang mungkin adalah kepemilikan internal/eksternal, perusahaan/lainnya, dll.

Contoh: Dalam contoh di atas, peristiwa berikut ditentukan: Perwakilan penjualan menyajikan presentasi dampak sosial baru (internal), itu adalah hari terakhir kuartal (eksternal), dan itu adalah hari pertama musim semi (eksternal).

3. Pada langkah ketiga, menelusuri semua peristiwa satu per satu dan bertanya pada diri sendiri bagaimana kaitannya dengan fenomena yang diamati: Apakah tidak ada hubungan, korelasi, faktor yang menguntungkan, atau bahkan penyebab yang mungkin? Ini adalah langkah analisis yang paling penting, di mana teknik lain - seperti metode 5-Mengapa -  dapat diintegrasikan.

Contoh: Sebagai bagian dari analisis Anda, Anda menemukan bahwa tidak ada hubungan sama sekali antara kesuksesan penjualan dan presentasi penjualan yang baru. Di sisi lain, Anda mengidentifikasi fakta bahwa itu adalah hari terakhir kuartal sebagai faktor penyebabnya. Faktor lain bahkan diakui sebagai penyebab yang paling mungkin: manajer penjualan wilayah Berlin telah pindah ke apartemen baru yang lebih dekat dengan tempat kerja. Itu sebabnya dia selalu tiba di kantor 10 menit lebih awal untuk rapat pelanggan selama minggu terakhir kuartal tersebut.

4. Keempat, cara mereproduksi atau memperbaiki penyebabnya diperiksa.

Contoh: Tentu saja, tidak semua karyawan bisa pindah begitu saja. Tetapi perusahaan menyimpulkan bahwa jika semua perwakilan penjualan muncul 10 menit lebih awal untuk janji temu klien pada minggu terakhir kuartal tersebut, kesuksesan itu mungkin akan terulang.

Diagram Tulang Ikan.

Teknik lain yang umum digunakan adalah diagram tulang ikan,  dikenal sebagai Ishikawa atau diagram sebab akibat , yang digunakan untuk menggambarkan hubungan sebab akibat secara grafis. Ini dapat membantu dalam menemukan penyebabnya karena memaksa pengguna untuk mencari jalan tertentu menuju penyebab potensial sampai akar masalah teridentifikasi. Tekniknya mirip dengan metode 5 Why  tetapi lebih visual.

Masalahnya biasanya di tengah, membentuk "tulang punggung" dari diagram tulang ikan. Kemudian kategori penyebab yang berbeda ditetapkan dengan brainstorming dan direpresentasikan sebagai cabang dari garis tengah - ini adalah "tulang". Kategori ini awalnya sangat umum, seperti "Personil" atau "Lingkungan", dan kemudian dipecah menjadi lebih detail. Faktor penyebab potensial seperti "manajemen personalia", "pegawai" atau "pendidikan" dapat ditemukan di bawah kategori "personalia".

Semakin jauh kemungkinan penyebab dan penyebab parsial bercabang, semakin dekat pudel ke intinya. Metode ini dapat digunakan untuk mengeliminasi kategori yang tidak terkait dengan masalah, serta mengidentifikasi faktor yang berhubungan dan kemungkinan penyebabnya. Untuk alasan penyederhanaan, Anda harus mempertimbangkan kategori mana yang cocok sebelum membuat diagram tulang ikan.

Kategori Umum untuk Diagram Tulang Ikan:

• mesin (peralatan, teknologi)
• metode (proses)
• Bahan (termasuk bahan baku, bahan habis pakai dan informasi)
• Tenaga kerja/mental (pekerjaan fisik atau mental)
• pengukuran (pemeriksaan)
• Tugas (tujuan, harapan)
• Manajemen/Pengendalian Keuangan (Kepemimpinan)
• pemeliharaan
• produk atau layanan)
• Harga
• pemasaran iklan)
• proses (sistem)
• staf
• bukti fisik
• Pertunjukan
• Lingkungan (tempat, lingkungan)
• Pengiriman
• kemampuan

Kemudian ajukan pertanyaan untuk mengklarifikasi informasi dan lebih dekat dengan jawaban yang benar. Semakin dalam Anda menggali dan semakin Anda mempertanyakan faktor potensial, semakin besar kemungkinan Anda menemukan penyebab sebenarnya. Bahkan jika Anda merasa telah menemukan akar penyebab (dan bukan hanya gejala lain) dari masalah, Anda masih dapat bertanya: Mengapa saya yakin ini penyebabnya dan bukan hal lain? Bagaimana saya bisa menghilangkan penyebab ini agar masalah tidak terjadi lagi?

Ajukan pertanyaan sederhana tentang "mengapa", "bagaimana" dan makna penemuan. Beginilah cara  mendekati masalah langkah demi langkah.

Empat Mata Melihat Lebih Dari Dua.

 Saat menganalisis penyebabnya, sering kali masuk akal untuk melibatkan kolega atau bahkan seluruh tim, karena setiap pasang mata tambahan dapat melihat hal-hal yang tidak akan Anda sadari. Ini mempercepat menemukan solusi dan berfungsi sebagai koreksi atas kesalahan Anda sendiri. Selain itu, perspektif lain dapat membantu menantang asumsi yang sudah mapan.

Bersiaplah untuk analisis akar masalah di masa depan. Saat melakukan analisis akar penyebab, penting untuk mengawasi proses analisis itu sendiri. Ambil catatan. Ajukan pertanyaan tentang proses analisis itu sendiri. Verifikasi  teknik atau metode tertentu sesuai untuk kebutuhan dan lingkungan bisnis spesifik.

Analisis akar penyebab bahkan dalam kasus sukses. Analisis akar penyebab adalah cara yang sangat mudah untuk mengetahui di mana terjadi kesalahan. Oleh karena itu, analisis semacam itu biasanya digunakan untuk mendiagnosis masalah. Mereka  cocok untuk menentukan penyebab kesuksesan. Lagi pula, jika sukses, kinerja luar biasa, atau pengiriman yang terlalu tepat waktu, tidak ada salahnya mencari tahu mengapa semuanya berjalan begitu lancar. Analisis semacam itu dapat membantu memprioritaskan faktor keberhasilan yang penting dan melindunginya secara preventif. Mungkin kesuksesannya bahkan bisa dialihkan ke area bisnis lain.