Meskipun anestesi buvanest spinal (subarachnoid atau intratekal) umumnya dianggap sebagai salah satu jenis yang paling dapat diandalkan dari metode blok regional, kemungkinan kegagalan telah lama dikenal. Berurusan dengan anestesi buvanest spinal yang dalam beberapa kondisi tidak memadai bisa sangat sulit, sehingga, teknik harus dilakukan dengan cara yang meminimalkan risiko. Dengan demikian, praktisi harus menyadari semua mekanisme yang mungkin dari kegagalan. Sehingga, jika memungkinkan mekanisme ini dapat dihindari.
Ulasan ini telah dianggap sebagai mekanisme dengan cara berurutan:
- masalah dengan fungsi lumbal
- kesalahan dalam penyusunan dan solusi injeksi
- memadainya penyebaran obat melalui cairan cerebrospinal (CSF)
- kegagalan kerja obat pada jaringan saraf
- kesulitan yang berkaitan dengan manajemen pasien dari blok yang sebenarnya.
Teknik untuk meminimalkan kemungkinan kegagalan akan dibahas, pada dasarnya perhatian terhadap detail amat dibutuhkan. Pilihan untuk menanggulangi prosedur anestesi buvanest spinal yang tidak memadai termasuk mengulangi injeksi, manipulasi postur pasien untuk mendorong penyebaran yang lebih luas dari obat yang disuntikkan, suplementasi dengan infiltrasi anestesi lokal oleh dokter bedah, penggunaan obat analgesik, dan jalan lain untuk anestesi umum.
prosedur tindak lanjut harus mencakup dokumentasi lengkap tentang apa yang terjadi, penyediaan penjelasan kepada pasien jika diindikasikan oleh peristiwa tertentu dan penyelidikan rinci.
Gaston Labat, 1922
Anestesi Buvanest Spinal (intratekal) umumnya dianggap sebagai salah satu yang paling diandalkan dari metode blok regional: teknik penyisipan jarum relatif mudah, dengan cairan cerebrospinal (CSF) menyediakan indikasi yang jelas dari penempatan baik kesuksesan penyisipan jarum dan sebagai media larutan anestesi lokal supaya menyebar dengan mudah.
Namun, kemungkinan kegagalan telah lama dikenal, kutipan karya Gaston Labat,“Bapak” dari anestesi regional modern. menyatakan dua kondisi sukses seperti disebut diatas, meskipun mungkin agak sederhana ketika berhubungan dengan pengetahuan saat ini, masih menunjukkan esensi dari metode dan memberikan titik awal untuk pertimbangan kegagalan, meskipun mungkin akan membantu untuk menentukan apa ini berarti.
Secara harfiah, kegagalan menyiratkan keberhasilan prosedur anestesi buvanest spinal, hanya saja tidak memadai untuk operasi yang diusulkan. ketidak cukupan tersebut mungkin berhubungan dengan tiga komponen prosedur: sejauh mana, bagaimana kualitasnya, dan durasi kerja anestesi. Seringkali dengan kurangnya dari satu komponen ini menjadi tidak memadai. Ulasan ini telah mempertimbangkan semua tiga eventualities dalam definisi 'kegagalan'.
Kebanyakan praktisi yang berpengalaman akan mempertimbangkan insiden kegagalan dengan anestesi buvanest spinal adalah sangat rendah, mungkin kurang dari 1%. Namun, ada angka 17% telah dikutip dari rumah sakit pendidikan Amerika, sebagian besar kegagalan yang dinilai avoidable (dapat dihindari). Sebuah survei di lembaga lain menganggap bahwa tingkat tinggi ini adalah “tidak dapat diterima” dan dicatat dengan angka jauh lebih rendah, tetapi masih signifikan di angka 4%, dengan “kesalahan penilaian” sebagai faktor utama implikasi. Yang jelas adalah bahwa perhatian terhadap detail sangat penting, dan telah terbukti dalam praktek sehari-hari menunjukkan bahwa tingkat kegagalan kurang dari 1% .
Meminimalkan kejadian “gagal” jelas merupakan prasyarat untuk memperoleh manfaat dari anestesi buvanest spinal, dan pencegahan harus dimulai dengan pengakuan penuh dari perangkap potensial sehingga praktek klinis dapat disesuaikan untuk menghindarinya.
Secara umum, kegagalan blok buvanest spinal biasanya dianggap berasal dari salah satu dari tiga aspek: teknik klinis, pengalaman (terutama dari staf trainee yang kurang pengawasan), dan kegagalan untuk menghargai kebutuhan untuk pendekatan teliti .Namun, kategori seperti mengungkapkan sedikit tentang banyak rinci cara di mana suntikan intratekal dapat tersesat dalam setiap lima fase anestesi buvanest spinal individu, secara berurutan, fungsi lumbal, solusi injeksi, penyebaran obat melalui CSF, kerja obat pada akar saraf tulang belakang dan saraf, dan manajemen pasien selanjutnya.
Semua masalah yang terlibat telah dijelaskan dalam literatur tetapi biasanya literatur lama, dan banyak praktisi tampaknya tidak menyadari isu yang terlibat. Misalnya, pembagian ilmu saraf dari Astra Zeneca menerima 562 “Pemberitahuan Cacat Produk” laporan dalam 6 tahun dengan tanggal 31 Desember 2007, seluruh ascribing anestesi spinal untuk obat bupivacaine tidak efektif. Hampir sepertiga dari laporan (179) dari Inggris, tapi hampir setiap negara di mana obat ini dipasarkan terwakili. Namun, analisis menunjukkan bahwa materi kembali berada dalam spesifikasi produk dalam setiap kasus sehingga tinjauan formal, berdasarkan pencarian literatur, dianggap berharga.
strategi pencarian
Untuk ulasan ini Publikasi Medis dan “database” Google digeledah menggunakan kata kunci ‘kegagalan anestesi regional', 'gagal anestesi regional', ‘kegagalan anestesi buvanest spinal', dan 'gagal anestesi buvanest spinal'. artikel yang relevan yang diambil seperti surat-surat yang mungkin relevan dalam daftar referensi mereka. pencarian mendukung dilakukan pada mata pelajaran yang tidak mungkin telah dinyatakan diidentifikasi, contoh-contoh spesifik seperti Volume CSF, ectasia dural, dan kompatibilitas kimia anestesi lokal dengan tambahan zat lain. Selain itu, pencarian dilakukan dengan menggunakan 'Planet' (sebuah basis data internal Astra Zeneca), 'Biosis', 'Isi sekarang', 'Embase', 'PsycINFO', 'Medline', dan 'update Harian Medline ', menggunakan istilah ‘kegagalan anestesi buvanest spinal 'dan' Gagal buvanest spinal anestesi 'sebagai istilah pencarian tunggal dan' anestesi buvanest spinal 'atau' anestesi spinal 'atau' spinal cord anestesi 'atau' spinal cord anestesi 'atau' anestesi, spinal 'atau' anestesi, tulang belakang 'dan' kegagalan pengobatan 'atau' kegagalan terapi ', dan' intratekal '. Semua makalah diidentifikasi sebagai relevan termasuk dalam ulasan ini.
Mekanisme dan pencegahannya.
Gagal Fungsi lumbal
Ketidak mampuan untuk mendapatkan CSF, kadang-kadang disebut sebagai 'tap kering', adalah satu-satunya penyebab kegagalan yang segera nampak jelas. Sebuah jarum dengan lumen diblokir di awal adalah kemungkinan teoritis, tetapi paling memungkinkan dengan peralatan modern. Namun, kedua jarum dan stylet harus diperiksa sebelum digunakan, dan jarum tidak boleh maju tanpa stylet di tempat karena jaringan atau bekuan darah dapat dengan mudah menghalangi jarum bore yang digunakan saat ini. Jika tidak, fungsi lumbal hampir selalu gagal karena salah posisi pasien atau penyisipan jarum yang tidak benar, kedua faktor dalam kendali dokter anestesi. Kelainan tulang belakang (kyphosis, scoliosis, pengapuran ligamen, konsekuensi dari osteoporosis), obesitas, dan kecemasan pasien membuat kedua faktor posisi pasien dan jarum penyisipan lebih sulit, terutama pada orang tua. Teks book anestesi regional memberikan instruksi lebih luas daripada yang bisa disediakan di sini, dan pelatihan klinis yang baik adalah kunci keberhasilan, tetapi kebanyakan kesulitan yang disebabkan kurangnya kepatuhan terhadap aturan dasar.
Pemosisian pasien
Pasien ditempatkan pada permukaan lamina lumbar dan duri yang 'dipisahkan' secara maksimal dengan meregangkan seluruh tulang belakang (termasuk leher), pinggul, dan lutut; rotasi dan kelengkungan lateral tulang belakang yang dihindari; poin ini berlaku untuk pungsi lumbal di kedua duduk dan posisi horisontal lateral yang; mantan biasanya merupakan pilihan yang lebih mudah pada pasien 'sulit', tapi kadang-kadang sebaliknya adalah benar. Peran asisten dalam mencapai dan mempertahankan pasien dalam posisi yang benar tidak dapat di underestimasi.
Penyisipan jarum
Meskipun identifikasi akurat sekalipun bisa sulit mengetahui tahan-tanda klinis, apa yang dinilai dari ketiga antar-ruang lumbal yang digunakan biasanya dapat menunjukkan ruang lebih baik. Namun, perawatan tetap harus dilakukan untuk meminimalisir kerusakan dan risiko terhadap cord tulang belakang. Dengan pendekatan garis tengah, penyisipan harus mulai tepatnya di pertengahan garis, pertengahan jalan antara duri posterior, dengan poros jarum di sudut kanan. Perubahan kecil sudut jarum harus dilakukan hanya jika ada resistensi terhadap kemajuan laju jarum jika resistance terpenuhi, angulasi harus dicoba terlebih dahulu, dan angulasi seperti mungkin lebih tepat dari awal jika pasien tidak mampu melenturkan pungung sepenuhnya (misal pasien kebidanan / melahirkan). Regang dari caudad angulasi kadang-kadang diperlukan, dengan arah lateral sedikit diperlukan walau sangat jarang.
Semua pihak berwenang merekomendasikan bahwa dokter anestesi harus memiliki pengetahuan yang baik tentang anatomi tulang belakang dan berhubungan ini dengan perubahan resistensi jaringan seperti laju maju jarum sehingga dokter memiliki gambaran apabila terjadi pentalan pada ujung jarum.
Poin-poin di atas berlaku khusus untuk pendekatan garis tengah; pendekatan lateral atau paramedian lebih disukai oleh beberapa dokter, terutama jika pertengahan garis ligamen yang sangat kaku, tetapi mereka secara inheren merupakan teknik yang lebih kompleks. Namun, dalam menghadapi kesulitan, aturan dasar yang sama menerapkan: memastikan bahwa pasien dalam posisi yang benar dan bahwa sudut yang benar dan teknik penyisipan yang digunakan.
Adjuncts
Sebuah kondisi tenang, pasien rileks dan mempertahankan posisi yang benar, sehingga perlu penjelasan (sebelum dan selama prosedur) dengan lembut, penanganan pasien tidak tergesa-gesa sangat penting, premedikasi anxiolytic intensitas cahaya ruangan berkontribusi banyak untuk membuat pasien santai. Infiltrasi anestesi lokal di situs tusukan harus efektif tanpa menutupi landmark, tetapi harus mencakup intradermal dan S.C. injeksi. Mencapai posisi yang benar adalah tantangan khusus pada pasien sakit (misal dari pinggul retak) untuk itu analgesia sistemik (i.v. atau inhalasi) sangat membantu. Tujuannya adalah untuk mengoptimalkan posisi pasien dan untuk mencegah pasien melakukan gerakan apapun. Kemajuan teknologi ultrasound (USG) telah mencapai tahap di mana dapat digunakan untuk mengatasi kesulitan dengan fungsi lumbal, namun dokter masih akan perlu menyadari masalah dan bagaimana mereka harus mengatasinya.
Fungsi lumbal Pseudo
Munculnya cairan jernih di hub jarum biasanya menjadi konfirmasi akhir bahwa ruang subarachnoid telah dimasuki. Bagaimanapun, anestesi lokal disuntikkan sebagai 'top-up' untuk epidural terbukti tidak dapat memadai untuk operasi sesar, atau bahkan menyebar ke sana dari lumbar plexus. Sayangnya, hasil positif untuk glukosa dalam cairan tidak mengkonfirmasi bahwa cairan ini pasti CSF karena konstituen cairan ekstraseluler menyebar dengan cepat ke dalam cairan disuntikkan ke dalam ruang epidural. Bahkan cairan yang jelas muncul di hub jarum, tapi tidak selalu membenarkan pungsi lumbal sukses.
Kesalahan injeksi solusi
Munculnya CSF di hub jarum merupakan prasyarat penting untuk anestesi buvanest spinal, tetapi tidak menjamin keberhasilan, yang juga mensyaratkan bahwa dosis sepenuhnya baru efektif apabila benar-benar disimpan dalam CSF.
Temukan dosis
Studi dari banyak faktor yang mempengaruhi penyebaran narkoba intratekal telah menunjukkan bahwa dosis yang disuntikkan, dalam kisaran yang biasanya digunakan, hanya memiliki efek kecil pada tingkat anestesi buvanest spinal, tetapi jauh lebih penting menentukan kualitas dan durasi block. Keseluruhan , dosis yang dipilih akan tergantung pada spesifikasi anestesi lokal yang digunakan, baricity dari solusi, postur pasien, jenis blok dimaksudkan, dan durasi operasi. Dengan demikian, pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran narkoba intratekal dan pengalaman klinis dengan persiapan anestesi lokal tertentu adalah panduan penting untuk memilih dosis efektif.
Namun, kebutuhan untuk menjamin efek yang cukup berarti bahwa dosis obat yang disuntikkan dalam standar teknik 'single shot' lebih besar dari yang dibutuhkan, pengalaman dengan titrasi dosis selama anestesi buvanest spinal terus menerus menunjukkan dengan jelas bahwa dosis rendah sering kali efektif. Dalam upaya baik meminimalkan hipotensi, misalnya dengan mencoba untuk menghasilkan blok unilateral, atau kecepatan mobilisasi pasca operasi, dengan mengurangi durasi, beberapa praktisi menggunakan dosis yang lebih rendah daripada yang biasanya (misalnya 5-10 daripada 15 mg bupivakain hiperbarik).
Digunakan dengan benar, dan dalam situasi yang tepat, dosis tersebut dapat diandalkan, tetapi berarti bahwa margin untuk kesalahan berkurang dan ada konsekuensi dari masalah lain (misalnya Kehilangan injectate). Hal ini menjadi lebih penting untuk memastikan bahwa seluruh yang dosis rendah mencapai CSF dan kemudian menyebar dengan baik, mengingat bahwa jarum injeksi akan berisi proporsi yang signifikan dari volume kecil untuk memulai.
Kehilangan injectate
Koneksi Luer antara jarum suntik dan jarum memberikan kesempatan siap kebocoran solusi. Sebuah varian tertentu dari masalah ini menjadi kebocoran melalui defek di persimpangan jarum hub dan shaft.6 Mengingat volume kecil yang terlibat, kehilangan bahkan beberapa tetes dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam massa obat mencapai CSF, dan sehingga dalam efektivitas.
Untuk menghindari hal ini, telah lama mengajar konvensional bahwa jarum suntik yang berisi injectate harus dimasukkan sangat kuat ke hub jarum, dan bahwa cek berikutnya dibuat bahwa tidak ada kebocoran terjadi.
Salah injeksi
Jarum suntik harus terhubung jelas, kehati-hatian harus dilaksanakan untuk menghindari perpindahan ujung jarum dari subarachnoid ke ruang epidural baik anterior atau posterior, untuk memastikan pengendapan dosis buvanest spinal atau anestesi lokal akan hanya sedikit atau tidak berpengaruh.
Aspirasi cairan
Setelah lampiran jarum suntik, harus dikonfirmasi aliran bebas CSF, dengan demikian diketahui ujung jarum masih dalam ruang yang benar, tetapi aspirasi tersebut dapat menggeser ujung jarum karena tekanan injeksi isi dari jarum suntik kecuali dilakukan dengan hati-hati,. Untuk mencegah perpindahan pada setiap tahap, telah dianjurkan bahwa dorsum satu sisi harus berlabuh jelas terhadap belakang pasien dan jari-jari digunakan untuk menahan jarum, sementara tangan lain digunakan untuk memanipulasi syringe.
Perpindahan tip harus dijaga terhadap dengan semua jenis jarum spinal, tetapi merupakan isu tertentu dengan jarum 'titik pensil' sekarang digunakan secara luas untuk meminimalkan kejadian sakit kepala menusuk pasca-dural. Pembukaan di akhir jarum ini adalah proksimal ke ujung, sehingga hanya tingkat kecil dari gerakan 'mundur' selama lampiran jarum suntik dapat mengakibatkan injeksi epidural sebagai diakui pada tahap awal dalam penggunaan luas seperti jarum.
Jarak masuknya jarum adalah dari urutan satu atau dua milimeter, tetapi (seperti dengan kebocoran) salah penempatan hanya sejumlah kecil larutan dapat memiliki efek yang signifikan.
Masalah tambahan dengan pensil-titik jarum adalah bahwa pembukaan, yang jauh lebih lama dari bevel jarum Quincke, mungkin 'straddle' dura sehingga beberapa solusi mencapai CSF, dan beberapa ruang epidural 0,41 ini mungkin dibesarkan oleh dura bertindak sebagai 'penutup' katup di pembukaan jarum. Awalnya, tekanan CSF mendorong dura keluar sehingga aspirasi yang sukses, tapi injeksi selanjutnya mendorong dura maju dan solusi yang salah tempat.
Varian adalah bahwa ujung jarum menembus dura, tetapi itu adalah mater arachnoid yang bertindak sebagai katup penutup sehingga hasil injeksi subdural. salah penempatan ini biasanya dianggap sebagai yang mengarah ke penyebaran berlebihan selama blok epidural, tetapi fenomena setara telah dijelaskan setelah dimaksudkan injeksi subarachnoid,dan merupakan komplikasi yang diakui myelography. injeksi Subdural juga telah diidentifikasi sebagai penyebab blok gagal ketika salah epidural atau injeksi subarachnoid dimaksud.
keadaan ini, menjadi kelainan halus penempatan, tidak mungkin untuk mengidentifikasi pada saat yang sebenarnya, tapi rotasi jarum melalui 360 ° setelah tampilan awal CSF, dan sebelum check aspirasi, telah menganjurkan sebagai cara untuk meminimalkan kemungkinan terjadi, teori adalah bahwa rotasi mengurangi risiko tepi membran penangkapan pada pembukaan.
Spread intratekal
Penyebaran intratekal dari solusi anestesi lokal, bahkan ketika benar ditempatkan, benar-benar telah digambarkan sebagai capricious. Faktor-faktor yang mempengaruhi hal itu banyak, tapi fokus di sini akan pada orang-orang yang dapat mengakibatkan penyebaran yang tidak memadai.
Kelainan anatomi
Intratekal spread diatur oleh interaksi antara karakteristik solusi fisik, gravitasi, dan konfigurasi kanal tulang belakang. kelainan anatomi yang menyebabkan masalah dengan spread dapat menjadi terbuka dan rahasia. Kurva dari kolom tulang belakang merupakan bagian integral dari penyebaran solusi dan kelainan yang jelas, kyphosis, atau scoliosis, dapat mengganggu proses. Pemeriksaan pasien harus mengungkapkan apakah ini mungkin terjadi, tetapi tidak mungkin untuk memprediksi apakah efeknya akan menyebar atau kegagalan berlebihan.
Sebuah kemungkinan yang sangat langka, yang tidak jelas pada pemeriksaan, adalah bahwa ligamen yang mendukung tulang belakang dalam bentuk teka septae lengkap dan bertindak sebagai hambatan longitudinal atau transversal untuk penyebaran anestesi lokal. Hal ini dapat mengakibatkan blok yang seluruhnya unilateral2 atau tidak cukup cephalad menyebar. stenosis tulang belakang atau lesi patologis lainnya mungkin juga membatasi penyebaran, efektivitas, atau keduanya, satu kasus seperti yang dikaitkan dengan konsekuensi chemotherapy. Lntratekal operasi sebelumnya dalam kanal tulang belakang dapat mengakibatkan perlengketan yang mengganggu penenyebaran.
Menarik 'kelainan' dianggap telah menyebabkan penyebaran terbatas pada pasien tunggal yang lebih besar volume yang biasa CSF pada lumbar theca. Studi sistematis selanjutnya memperlihatkan bahwa volume yang lumbar CSF adalah faktor yang paling penting yang mempengaruhi variabilitas terlihat antara individu dalam dari penyebaran suatu intratekal injection.
Korelasi negatif ditemukan antara volume lumbar CSF dan tingkat sensorik puncak dicapai dengan bupivakain hiperbarik saat injeksi dilakukan di kedua posisi terlentang dan duduk. Sebuah variasi dari faktor ini adalah ectasia dural, yang merupakan pembesaran patologis dura terlihat pada sebagian besar pasien dengan sindrom Marfan dan dalam beberapa kelainan jaringan ikat lainnya
Densitas solusi
Anestesi buvanest spinal efektif mensyaratkan bahwa praktisi memiliki pemahaman yang baik tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran intratekal. Sebuah solusi dengan densitas dalam rentang normal yang dari CSF ( 'isobarik') hampir akan menjamin blok anggota tubuh bagian bawah dengan sedikit risiko blok saraf toraks untuk meminimalisir hypertensi Namun, solusi polos bupivakain, meskipun sering disebut sebagai isobarik, sebenarnya dari cukup kerapatannya dan lebih rendah menjadi hypobaric, terutama pada suhu tubuh.
Akibatnya jangkauan mereka menyebar jauh lebih diprediksi, dan kadang-kadang blok mungkin tidak ada yang lebih tinggi daripada yang pertama, atau bahkan kedua, lumbar dermatom bila diberikan kepada selain pada pasien hamil adalah terlentang. Meskipun dampak variasi dalam volume CSF belum dipelajari dengan solusi ini, nampaknya faktor ini mungkin menjadi faktor dalam variabilitas mereka.
Solusi dengan kepadatan lebih besar dari CSF (hiperbarik) bergerak sangat definitif di bawah pengaruh gabungan gravitasi dan kurva dari kanal tulang belakang. Lebih dari seratus tahun yang lalu, Barker, salah satu pelopor awal anestesi spinal di Inggris, mengamati bahwa penambahan glukosa pada larutan yang dibuat untuk effect.4 lebih dapat diandalkan Dalam skenario standar, yang pasien ditempatkan terlentang setelah injeksi persiapan hiperbarik pada pertengahan lumbal tingkat, solusi akan menyebar dibawah pengaruh gravitasi ke titik 'terendah' dari kurva thoraks, sehingga mengekspos semua akar saraf sampai ke tingkat itu ke konsentrasi efektif anestesi lokal. Namun, jika pungsi lumbal dilakukan pada lumbar keempat atau parak lumbo-sacral anestesi lokal dapat 'terjebak' di bawah kurva lumbal, terutama jika pasien dalam posisi duduk selama injeksi dan dipertahankan dalam posisi itu selama periode sesudahnya.
Hal ini menghasilkan sebuah blok yang dibatasi untuk segmen sakral, seperti telah dijelaskan dengan kateter tulang belakang yang melewati caudally. Pencegahan bergantung pada menghindari tingkat injeksi terlalu rendah.
kerja obat tidak efektif
Mungkin penjelasan terakhir untuk kegagalan anestesi buvanest spinal adalah bahwa solusi sebenarnya disuntikkan mencapai saraf target, namun tidak aktif atau tidak efektif, dengan berbagai penjelasan.
kesalahan identifikasi
Anestesi buvanest spinal yang disediakan dalam larutan air siap injeksi dan tidak ada kesempatan untuk kebingungan dalam penyusunan solusi sendiri. Namun, solusi optik jelas lainnya, seperti anestesi lokal terpisah untuk infiltrasi kulit atau adjuvant analgesik, sering digunakan dari daerah persiapan steril yang sama dan kemungkinan dapat membingungkan.
Pengakuan kemungkinan kesalahan injeksi tersebut telah menyebabkan meluasnya penggunaan label jarum suntik di bidang anestesi, tapi ini tidak mudah karena pada stasiun kerja anestesi. Perhatian terhadap detail adalah penting, meminimalkan jumlah ampul pada baki blok (seperti menggunakan anestesi lokal yang sama untuk kedua infiltrasi kulit dan tulang belakang) dan penggunaan konsisten berbagai ukuran jarum suntik untuk setiap komponen prosedur bantuan.
ketidakcocokan kimia
Pencampuran dua sediaan farmasi yang berbeda juga meningkatkan kemungkinan ketidakefektifan sebagai hasil interaksi antara anestesi lokal dan adjuvant. anestesi lokal tampaknya kompatibel dengan sebagian besar opioid umum, tetapi ada sedikit studi formal efek pencampuran mereka, dan situasinya bahkan kurang definitif dengan ajuvan lain seperti clonidine, midazolam, dan zat lebih ekstrim lainnya. Tentu saja, tidak ada studi tentang stabilitas tiga atau lebih zat bila dicampur bersama-sama untuk digunakan intratekal, praktik tidak diketahui hari ini.
Reaksi kimia mungkin menghasilkan endapan jelas, tetapi kemungkinan lain adalah bahwa pH larutan anestesi lokal menjadi bahkan lebih rendah dari itu untuk memulai dengan. Hal ini akan menurunkan konsentrasi fraksi tidak terionisasi itulah yang berdifusi ke dalam jaringan saraf dan, kecuali solusi bercampur dengan baik dengan CSF, efek penurunan dapat terjadi. Ada setidaknya satu laporan menunjukkan bahwa kejadian kegagalan lebih besar setelah penambahan solusi vasokonstriktor dan ini bisa mewakili contoh ini.
Larutan anestesi lokal tidak aktif
Semakin tua, ester-jenis anestesi lokal secara kimiawi labil sehingga sterilisasi panas dan penyimpanan berkepanjangan, khususnya dalam larutan air, dapat membuat mereka tidak efektif karena hidrolisis dan karenanya mereka membutuhkan penanganan yang sangat hati-hati. Meskipun obat yang lebih modern amida-linked (misalnya lidokain, bupivakain, dll) jauh lebih stabil dan dapat dipanaskan untuk disterilkan dalam larutan dan kemudian disimpan selama beberapa tahun tanpa kehilangan potensi, telah ada sejumlah laporan menghubungkan kegagalan anestesi buvanest spinal tidak aktif
Resistensi obat bius lokal
Sangat jarang anestesi buvanest spinal yang gagal dikaitkan dengan fisiologis 'perlawanan' terhadap tindakan obat anestesi lokal, meskipun laporan cenderung anecdotal. Riwayat teknik gagal berulang pada anestesi lokal gigi atau lainnya disertai dengan spekulasi bahwa masalah adalah karena mutasi natrium-channel yang membuat obat tidak efektif.
Namun, tidak ada mutasi seperti yang pernah dijelaskan, dan laporan klinis tidak lengkap, khusus gagal untuk mempertimbangkan tidak hanya penyebab diakui kegagalan, tetapi juga perilaku pasien cemas lebih memilih anestesi umum sebagai penjelasan untuk 'perlawanan'. Sangat penyelidikan rinci akan diperlukan untuk 'perlawanan' untuk diterima sebagai penjelasan. Setiap pasien yang mengetahui sejarah kegagalan dengan anestesi lokal harus dikelola oleh dokter yang berpengalaman.
Kegagalan manajemen selanjutnya
Tidak semua klaim pasien tentang ketidaknyamanan, atau rasa sakit selama anestesi spinal adalah hasil dari suntikan yang tidak memadai. Anestesi spinal dilakukan dengan benar akan menghasilkan somatik lengkap, dan tingkat utama otonom, blok saraf di bagian bawah tubuh kecuali metode khusus terbatas digunakan. Namun, memastikan bahwa blok ini terjadi hanya bagian dari proses karena komponen terpengaruh dari sistem saraf memerlukan pertimbangan dan manajemen. Secara khusus, ini berkaitan dengan kesadaran dari pengaturan klinis dan dari 'sensasi' ditularkan melalui saraf yang diblokir, dengan kedua faktor mungkin membuat pasien mengklaim bahwa blok telah gagal.
Berbaring terjaga terlentang saat menjalani operasi bukanlah pengalaman yang menyenangkan, bahkan untuk yang paling individu yang optimis, dan kecemasan dapat menyebabkan banyak kesulitan. Selanjutnya, meja operasi dirancang untuk akses bedah, tidak akan memberi kenyamanan dan rangsangan intra-abdominal dapat mengakibatkan impuls aferen dalam serat saraf parasimpatis dan frenikus diblokir. Semakin cemas pasien, semakin besar akan menjadi dampak dari faktor-faktor ini dan semakin besar kemungkinan akan itu bahwa pasien akan gagal untuk mengatasi situasi dan mengklaim bahwa anestesi belum bekerja dengan benar.
Ekspektasi memainkan bagian, dan baik konseling pasien pra operasi diikuti dengan pendekatan yang mendukung dari dokter anestesi selama operasi penting dalam menghindari masalah tersebut, tapi begitu adalah penggunaan pro-aktif dari obat penenang sistemik dan obat-obatan analgesik. sedasi yang cukup untuk menghasilkan mengantuk, atau bahkan tidur (dengan pemantauan yang tepat), jarang terjadi kontraindikasi selain dalam situasi kebidanan, dan bahkan ada dosis kecil kadang-kadang berguna.
Pengujian blok
Dalam beberapa tahun terakhir, telah menjadi hampir wajib, tentu dalam pengaturan kebidanan, untuk menguji tingkat blok secara resmi sebelum operasi dimulai. tindakan pencegahan tampaknya masuk akal ini mungkin sulit atau tidak mungkin untuk melakukan pada beberapa pasien. Fokus yang berlebihan pada pengujian juga dapat memiliki dampak negatif. Kebanyakan pasien akan memiliki beberapa kecemasan tentang efektivitas suntikan, dan ini akan meningkat jika pengujian dimulai terlalu cepat.
Praktek konvensional adalah untuk memeriksa blok motorik dengan menguji kemampuan untuk mengangkat kaki, diikuti dengan pengujian blok sensorik untuk rangsangan seperti sentuhan lembut, dingin, atau tusukan jarum, yang semuanya memiliki pendukung mereka. Dianjurkan untuk memulai pengujian di segmen yang lebih rendah, di mana onset akan tercepat, dan bekerja ke atas. Membuktikan awal bahwa ada beberapa efek mendorong kepercayaan pasien; pengujian terlalu cepat tidak sebaliknya.
Bahkan jika tidak ada penilaian formal dari tingkat blok, dokter harus yakin bahwa blok memadai. Menetapkan bahwa tingkat blok sesuai untuk operasi, proyeksi sering diambil untuk menunjukkan bahwa kualitas blok memadai juga, tapi ini tidak selalu terjadi jika rangsangan dingin atau pin-tusukan digunakan. Pengamatan bahwa tingkat blok atas adalah beberapa dermatom atas yang mempersarafi bidang bedah (tidak melupakan struktur yang lebih dalam) adalah awal yang baik, tapi itu tidak menjamin bahwa kualitas blok cukup. Memang, ada banyak yang bisa dikatakan, terutama ketika pasien sadar, untuk meminta ahli bedah untuk melakukan cubitan dengan tang bedah bergigi sebelum menggores kulit, tapi secara diam-diam dan tanpa mengajukan pertanyaan pada pasien seperti 'Apakah itu sakit? '!
Kateter dan teknik gabungan
Sebagian besar dari anestesi buvanest spinal melalui injeksi jarum dan, seperti yang telah dicatat, ini membutuhkan beberapa kepastian tentang efektivitas untuk operasi. Untuk mengambil keuntungan dari onset cepat dan blok mendalam anestesi spinal, teknik buvanest spinal-epidural baik terus menerus dan dikombinasikan telah diperkenalkan untuk meningkatkan fleksibilitas. Jika kateter ditempatkan dengan benar, tetap masalah penyebaran yang tidak memadai, kualitas, dan durasi efek dapat ditangani dengan meskipun banyak masalah teknis yang potensial diuraikan di atas masih bisa berlaku.
