Berapa Lama Proses Verifikasi?

Dalam regulasi JKN sekarang, sebenarnya DPM ini sudah tidak dikenal. Terakhir adanya DPM diatur dalam Permenkes 416/2011 di era Askes. Sekarang, seharusnya yang didayagunakan adalah Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB). Memang kemudian ada keluhan bahwa TKMKB di banyak tempat "kurang aktif" atau "jalan di tempat". Bahkan tidak jarang ada pertanyaan dari beberapa Sejawat di daerah "TKMKB itu apa sih?". Hal ini telah dibahas pada tulisan sebelumnya. 

Beberapa waktu lalu, akumulasi klaim-klaim yang mengalami pending itu diajukan ke P2JK Kemkes untuk mendapatkan solusi. Dari sekitar 500 item kasus yang diajukan, dibahas, dikelompokkan, kemudian disepakati 36 item yang menjadi solusi penyelesaian. Kemkes kemudian menyebarkannya ke RS sebagai Surat Edaran Kemenkes 03/2015. Ini suatu langkah yang cukup positif. Sekira satu pekan lalu juga telah terbit seri kedua SE dimaksud (dibahas pada tulisan tersendiri). 

Tetapi yang kemudian terjadi di lapangan: terasa bahwa pihak BPJSK merasa masih banyak yang belum terjawab sehingga terpaksa masih melakukan pending. Juga, teman-teman verifikator cenderung menjadi lebih defensif dengan memilih "maaf, kami tidak ingin berlarut-larut dalam perdebatan. Menurut saya berkas klaim ini tidak dapat diterima, silakan kalau keberatan mengajukannya ke Kemkes agar mendapatkan penyelesaian, dan saya akan mengikuti saja kalau nanti sudah ada penyelesaian dan diinstruksikan oleh . Sementara belum ada penyelesaian, maka berkas ini kami pending". Kondisi ini tidak jarang menjadi alasan proses mendapatkan rekomendasi terhadap klaim yang mengalami pending itu, menjadi semakin lama. Akibatnya lagi, lama-lama menjadi tidak jelas.

Dalam beberapa hal, solusi penyelesaian di P2JK Kemkes lebih berfokus pada ketentuan pemberlakuan kode (proses coding). Padahal dalam banyak hal pula, perbedaan pendapat tentang klaim itu berbasis pada Standar Pelayanan yang tentu erat sekali kaitannya dengan Standar Pelayanan Profesi (Permenkes 1438/2010). Bila dirunut balik, seringkali perbedaan pendapat itu seolah tanpa ujung karena tidak mudah juga mendapatkan dokumen otentik hitam-putihnya. Ujung-ujungnya saling frustasi: penyedia pelayanan merasa sudah melakukan sesuai standar, verifikator merasa tidak bisa mendapatkan dokumen hitam-putih sebagai dasarnya memverifikasi. "Standar" yang diyakini penyedia layanan itu jelas berdasar, jelas valid. Tetapi masalahnya pada "mana dokumen hitam-putihnya".

Sisi lain, adanya klausul ".. secara kolektif selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya" juga menimbulkan beda persepsi. Ada yang kemudian mempersepsikan "kalau RS terlambat menyerahkan lewat tanggal 10, maka BPJSK tidak bisa lagi menanggung". Tentu ini tidak sepenuhnya tepat, karena masih ada batas waktu sampai 2 tahun setelah pelayanan diberikan.

Mengapa harus ada aturan "kolektif paling lambat tanggal 10" tersebut? Pernah dalam suatu forum, saya mengajukan alternatif untuk mengajukan klaim setiap hari. Tetapi ternyata juga tidak efektif. Mengapa dibatasi kolektif bulanan? Bila diajukan setiap hari, maka berarti setiap hari pula BPJSK harus mencairkan klaim (sesuai ketentuan paling lambat 15 hari setelah berkas lengkap). Hal ini berisiko tidak sesuai dengan semangat menjaga likuiditas sebagaimana diatur dalam PP 87/2013 (maupun PP 84/2015)tentang Pengelolaan Aset BPJSK Kesehatan.

Untuk itu, berikut beberapa rekomendasi:

1. Harus ada indikator yang jelas, berapa lama jarak waktu antara diterimanya berkas dengan dapat diberikannya umpan balik. Dengan demikian jelas posisinya: kapan harus memperbaiki berkas klaim, dan kapan BPJSK mulai kena klausul keterlambatan dan denda 1% per bulan. Harus pula ada indikator kinerja verifikasi misalnya berapa berkas harus mendapatkan jawaban lengkap atau tidaknya dalam satu hari.

2. Kemkes mempercepat agar segera terwujud DOKUMENTASI Standar Pelayanan Kedokteran sebagaimana Permenkes 1438/2010. Dengan demikian, di lapangan sama-sama ada yang bisa dipegang.

3. Sementara menunggu proses dokumentasi tersebut, TKMKB lah yang secara legal berwenang memberikan rekomendasi penyelesaian terhadap masalah-masalah yang menjadi perdebatan. Ketentuannya, TKMKB adalah INDEPENDEN. Bahwa operasionalnya dibiayai oleh BPJSK, harus selalu diingat bahwa itu adalah "uang rakyat" bukan "uang BPJSK". Siapa anggota TKMKB? Sesuai regulasi, anggotanya adalah Organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis. Berarti? Sebenarnya pada dasarnya justru merupakan representasi dari Para Penyedia Layanan dan masyarakat. TKMKB sama sekali bukan representasi BPJSK yang dianggap akan bersikap "berat sebelah".

4. Untuk mendukung tertib administrasi, harus selalu ada mekanisme berita acara penyerahan berkas ajuan klaim dari Faskes maupun umpan balik dari BPJSK. Dengan demikian menjadi dasar bagi penerapan klausul "15 hari setelah dokumen lengkap" dan "denda keterlambatan 1% per bulan".