(2) BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada Fasilitas Kesehatan sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.
Tentang "15 hari sejak dokumen diterima lengkap" ini juga disebutkan dalam Pasal 12 Permenkes 71/2013. Sedangkan terhadap pelayanan Non Kapitasi, tidak disebutkan dengan eksplisit. Dalam Permenkes 28/2014 disebutkan bahwa "Pembayaran klaim non Kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di FKTP milik Pemerintah Daerah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku". (Bab V tentang Pendanaan pada huruf C angka 4). Dengan demikian, berarti untuk pembayaran non kapitasi juga mengacu pada ketentuan sebagaimana klausul "15 hari sejak dokumen diterima lengkap".
Acuan "diterima lengkap" ini dilengkapi pula dalam Permenkes 28/2014 sebagai "BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan".
Pengajuan klaim reguler secara kolektif diajukan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. Awalnya hal ini diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Pengajukan Klaim yang diterbitkan oleh BPJSK Kesehatan berbasis pada Peraturan BPJSK nomor 1/2014. Pada bulan Juni 2014, tata cara ini diatur dalam Permenkes 28/2014. Meski demikan masih ada ruang bahwa klaim atas suatu pelayanan masih bisa diajukan paling lambat 2 tahun setelah pelayanan diberikan.
Bagaimana "dinyatakan lengkap"?
Tentu setelah diverifikasi. Proses ini menurut Permenkes 28/2014 dinyatakan sebagai "... untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan". Apa acuannya? Masih di Permenkes 28/2014 dinyatakan bahwa " Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTPÂ dan FKRTL diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang diterbitkan BPJS Kesehatan". Di titik inilah, suka tidak suka, memang kewenangan proses verifikasi klaim itu secara teknis diserahkan kepada BPJS Kesehatan. Telah terbit buku Juknis tersebut sejak menjelang JKN 2014. Beberapa bagian isinya perlu dikritisi terutama terkait akses verifikator ke rekam medis dan pasien (dalam tulisan terpisah).
Di lapangan, beberapa kali ada laporan lamanya penerimaan proses umpan balik, terutama untuk layanan berbasis INA-CBGs di RS. Tidak jarang itu menjadi sumber ketegangan dalam hubungan kerja dengan Verifikator. Pokok masalahnya biasanya pada perbedaan pendapat, sebagaimana disinggung pada tulisan terdahulu.
Sebenarnya, sebagian besar berkas klaim menjalani proses verifikasi secara alamiah saja, dalam waktu relatif singkat. Dalam beberapa kali forum, dilaporkan angka yang "lancar jaya" seperti ini pada kisaran 80-90% klaim. Masalahnya ketika mendapati ajuan yang menimbulkan beda pendapat, maka biasanya proses berlangsung molor. Ketika ada umpan balik, maka sekitar 10-20% berkas tadi dikembalikan. Ada beberapa catatan yang biasanya menyertai pengembalian itu. Selanjutnya pihak RS akan mempelajari dan berusaha melengkapi kekurangan yang disyaratkan. Laporannya, secara umum, sekitar 5-10% berkas tidak kunjung dilengkapi sesuai catatan verifikator karena ada perbedaan pendapat.
Pada titik inilah mulai terjadi ketegangan. Terhadap berkas-berkas yang sudah dinyatakan lengkap, baik lolos pada verifikasi pertama maupun setelah dilengkapi, dapat segera diproses pencairan klaimnya. Tetapi terhadap 5-10% berkas inilah yang kemudian mengalami "pending". Langkah yang selama ini diambil BPJSK kemudian adalah mengajukannya ke Dewan Pertimbangan Medis (DPM). Dari sana muncul rekomendasi yang kemudian digunakan oleh Verifikator untuk menyatakan diterima tidaknya suatu ajuan klaim.
