Keabsahan Berkas Rekam Medis

Pendahuluan. 

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia arti kata ke*ab*sah*an (n) adalah sifat yang sah

atau kesahan.  Sementara arti kata sah adalah:

• (v) : dilakukan menurut hukum (undang-undang, peraturan) yang berlaku:  
• (v) : tidak batal (tentang keagamaan):  
• (v) : berlaku; diakui kebenarannya; diakui oleh pihak resmi:  
• (a) : boleh dipercaya; tidak diragukan (disangsikan); benar; asli; autentik:  
• (a) : nyata dan tentu; pasti

Yang dimaksudkan dengan keabsahan pada tulisan ini adalah sifat yang dilakukan menurut peraturan yang berlaku dan diakui kebenarannya, boleh dipercaya dan autentik.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan kewajiban dari sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik dan sebagainya. Karena itu maka sarana pelayanan kesehatan harus memfasilitasi penyelenggaraan rekam medis (PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 7).

Ada beberapa aspek dalam penyelenggaraan Rekam Medis

• Aspek menejerial
• Aspek keuangan
• Aspek hukum

Ditinjuan dari aspek hukum, (tulisan ini hanya membatasi pada aspek hukum rekam medis di rumah sakit),  ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penyelenggaraan rekam medis yaitu:

• Keabsahan catatan/dokumen rekam medis
• Kerahasiaan rekam medis.

Keabsahan Berkas Rekam Medis.

Menurut PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Ps 1 ay (1) yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah: berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien,  

Catatan adalah tulisan yang dibuat dokter tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Sementara yang dimaksud dengan dokumen adalah catatan dokter dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik. (Pasal 1 ayat (6) dan (7))

Ada dua jenis rekam medis, yaitu rekam medis yang dibuat secara tertulis (konvensional) atau secara elektronik.