Penerapan Internet-Based CBT Pada Pasien Ansietas

PENERAPAN INTERNET-BASED COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY PADA PASIEN DENGAN ANSIETAS

Windu Astutik*

-* Dosen Akper Kesdam IX/Udayana Denpasar, Mahasiswa Pascasarjana Keperawatan Jiwa FIK UI

ABSTRAK

Ansietas merupakan masalah psikososial yang paling sering dialami oleh seseorang sepanjang hidupnya. Terapi yang digunakan untuk mengatasi ansietas bisa bersifat individual, keluarga atau kelompok, seperti progressive muscle relaxation (PMR), thought stopping, modeling, family psychoeducation, dan logoterapi. Terapi lain juga dikembangkan seperti terapi kognitif (cognitive therapy), terapi perilaku (behavior therapy) dan gabungan dari keduanya yaitu cognitive behavior therapy (CBT).

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi turut berdampak positif pada perkembangan terapi-terapi keperawatan jiwa, salah satunya terapi Kognitif-Perilaku berbasis internet (Internet-based Cognitive Behavior Therapy/ICBT). ICBT adalah suatu terapi kognitif-perilaku terstandar yang menuntut partisipasi penuh atau ketergantungan rendah terhadap terapis dengan pendekatan internet. Berbagai penelitian dilakukan untuk melihat efektivitas dari pemberian ICBT pada pasien ansietas. ICBT menuntut partisipasi dan tanggung jawab penuh dari pasien untuk mencapai keberhasilan terapi. Perawat atau terapis hanya sebagai fasilitator dan motivator, kontak langsung antara perawat-pasien sangat minim. Terapi ini memiliki efektivitas yang tinggi dalam menurunkan tingkat ansietas, efisian waktu dan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien.

Studi ini bertujuan untuk mengulas penerapan ICBT dalam mengatasi ansietas. ICBT dapat diaplikasikan untuk melengkapi inetrvensi keperawatan jiwa berbasis komunitas.

Keywords:  Ansietas, Internet-based Cognitive Behavior Therapy, Peran perawat

Latar Belakang

Ansietas merupakan masalah psikososial yang paling sering dialami oleh seseorang sepanjang hidupnya. Stuart (2013) menjelaskan bahwa ansietas  adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya, kondisi emosional ini tidak memiliki objek yang spesifik, dialami secara subjektif dan dikomunikasikan secara interpersonal. Berdasarkan studi di Amerika Serikat, ansietas dialami oleh kurang lebih 40juta jiwa, atau mencakup 18,1% dari populasi penduduk dengan rentang usia 18-54 tahun. Ansietas biasanya disertai dengan penyakit fisik, depresi, gangguan pemenuhan nutrisi, kekerasan, dan perawatan di fasilitas kesehatan. Pasien dengan depresi mengalami ansietas secara signifikan sebesar 85% (Glasziou, 2013).

Ansietas memiliki dampak yang besar dalam kehidupan, jika tidak dapat diatasi akan menimbulkan kematian. Berbagai cara telah dikembangkan untuk membantu pasien dalam mengatasi masalah ansietas. Terapi yang digunakan bisa bersifat individual, keluarga atau kelompok, seperti progressive muscle relaxation (PMR), thought stopping, modeling, family psychoeducation, dan logoterapi (Stuart, 2013). Penatalaksanaan tanda dan gejala yang muncul pada seseorang yang mengalami ansietas menggunakan latihan relaksasi dan biofeedback. Varcarolis (2012) menyebutkan bahwa ada beberapa terapi individu yang dapat digunakan untuk mengatasi ansietas adalah terapi kognitif (cognitive therapy), terapi perilaku (behavior therapy) dan gabungan dari keduanya yaitu cognitive behavior therapy (CBT). Terapi-terapi ini membutuhkan kontak secara langsung antara pasien dengan perawat/terapis. Gangguan ansietas  dan depresi ini menelan dana yang cukup besar dalam mengatasinya, tercatat tidak kurang dari $ 148 miliar dikeluarkan untuk mengatasi ansietas.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi merubah perilaku manusia dari konvensional menjadi beralih ke dunia maya. Meskipun demikian, penggunaan internet masih sangat minim khususnya di Indonesia, Kominfo (2013) mencatat sebanyak 73 juta orang mengakses internet, sedang  penduduk dunia pengguna internet yang mencapai mencapai angka 2,4 miliar. Dari angka tersebut, 95% pengguna internet di Indonesia menggunakan internet untuk mengakses jejaring social. Beragam informasi, hiburan dan ilmu pengetahuan semuanya tersedia dan dapat diakses oleh pengguna internet meskipun pada kenyataannya Internet mempunyaidampak positif dan negatifterhadap pemakai.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi turut berdampak positif pada perkembangan terapi-terapi keperawatan jiwa. Banyak terapi dan asuhan keperawatan jiwa yang dikembangkan dengan berbasis computer dan internet atau web (HIS, 2012), asuhan keperawatan yang dikembangkan oleh sabacare (2010) berbasis pada computer. Sedangkan terapi yang berbasis web adalah family psycoeducation (Eni, 2012) dan internet based CBT telah dikembangkan salah satunya di Australia dengan pengembang moodGym (Glasziou, 2013). Penatalaksanaan berbasis web/internet ini dinilai lebih efektif dari pada penatalksanaan secara konvensional. Namun, ICBT belum berkembang bahkan belum dikenal di Indonesia.

Perkembangan ini sangat mendukung intervensi keperawatan jiwa yang mulai menggunakan pendekatan yang berbasis komunitas. Intensitas kunjungan ke rumah sakit menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Pertemuan antara terapis dan pasien serta keluarga dilakukan diluar rumah sakit. Kunjungan pasien secara reguler tetap dibutuhkan namun dengan periode waktu yang lebih panjang agar kemampuannya mempraktekkan informasi yang diterima dapat dievaluasi oleh tim keperawatan rumah sakit. Dengan adanya program terapi ICBT ini dapat mengurangi pembiayaan yang dikenakan, waktu dan kesulitan akses untuk mengatasi ansietas.

Oleh sebab itu penulis membahas penggunaan terapi kognitif behavior berbasis internet (Internet based cognitive behavior therapy/ICBT)pada ansietas dan depresi sebagai terapi jarak jauh yang mampu menghemat biaya dan waktu.

A.Ansietas

Stuart (2013) menjelaskan ansietas merupakan emosi dan pengalaman  subjektif individu, merupakan energy yang tidak dapat diobservasi secara langsung, tetapi dapat diamati melalui tingkah laku tertentu. Ansietas merupakan emosi tanpa objek yang spesifik, tanpa diketahui sumber provokasi dan diawali oleh pengalaman baru individu, misal saat memasuki lingkungan baru. Peplau (1952 dalam Videbeck, 2008) serta Kaplan dan Saddock (2005) mengatakan bahwa terdapat empat tingkat ansietas, yaitu: ringan (mild) , sedang (modere), berat (severe) dan panik (panic).

Jika seseorang berada pada rentang respon ansietas mild–moderate, dia akan mengembangkan kemampuan kopingnya dengan baik, dapat mengobservasi situasi yang menyebabkan ansietas, menjelaskan dan menganalisanya, memformulasikan arti dan hubungannya, mendiskusikannya dengan orang lain untuk mendapatkan feedback dan validasi, dan keuntungan dari pengalaman adaptasinya. Namun seseorang yang berada pada tingkat berat/ severe (bahkan tingkat panik) tidak dapat menggunakan kemampuan intelektualnya untuk menjelaskan hal di atas, sehingga dia memerlukan pertolongan segera untuk mendapatkan jalan termudah guna mengurangi ansietasnya.

Penatalaksanaan ansietas bersifat individual, keluarga dan kelompok. Progressive muscle relaxation (PMR), thought stopping, modeling, family psychoeducation, dan logoterapi dapat diterapkan untuk mengatasi ansietas (Stuart, 2013). Penatalaksanaan tanda dan gejala yang muncul pada seseorang yang mengalami ansietas menggunakan latihan relaksasi dan biofeedback. Varcarolis (2010) menyebutkan bahwa ada beberapa terapi individu yang dapat digunakan untuk mengatasi ansietas adalah terapi kognitif (cognitive therapy), terapi perilaku (behavior therapy) dan gabungan dari keduanya yaitu cognitive behavior therapy (CBT).

B.Internet-based Cognitive Behavior Therapy (ICBT)

Cognitive Behavior Therapy (CBT) merupakan salah satu bentuk psikoterapi yang didasarkan pada teori bahwa tanda-dan gejala fisiologis berhubungan dengan interaksi antara pikiran, perilaku dan emosi (Pedneault, 2008). Terapi ini diberikan pada pasien dengan perilaku kekerasan, ansietas, depresi, panik, agoraphobia, sosial phobia, bulemia, obsessive compulsive disorder, PTSD, psikosis, marah, distress HIV, masalah keluarga, kelainan fungsi seksual dan kerusakan personality. Pada perkembangan modern, CBT diterapkan dengan dua pendekatan yaitu CBT konvensional dan CBT berbasis teknologi informatika (computer based CBT/ CCBT dan Internet based CBT/ICBT).

ICBT adalah suatu terapi kognitif-perilaku terstandar yang menuntut partisipasi penuh atau ketergantungan rendah terhadap terapis dengan pendekatan internet. ICBT pertama kali dikembangkan di Swedia oleh Profesor Gerhard Andersson dan kawan-kawan. Negara-negara lain yang mengembangkan ICBT adalah Belanda dan Australia. Pasien dapat mendapatkan terapi setiap saat dan tempat yang mereka inginkan, bekerja di tempat mereka sendiri dan mereview materi sesering mungkin yang mereka butuhkan. Dalam ICBT, pasien dipandu oleh program untuk menyelesaikan masalah sendiri. Keterlibatan terapis tidak ada atau sedikit sekali dalam terapi ini, misalnya terapis hanya sebagai pemandu atau fasilitator saat memberikan materi pada modul terapi.

ICBT terdiri dari 6 modul, tugas yang harus dikerjakan dirumah (Worksheet) dan lembar kerja online. Modul tersebut dapat dijelaskan dalam tabel 1.

Tabel 1. Komponen Modul Terapi ICBT

Modul

Konten

Latihan dirumah

1

Psikoedukasi tentang ansietas dan depresi, respon ‘fight or flight”, mengontrol pernapasan dan latihan fisik

Mengontrol pernapasan dan latihan fisik

2

Komponen terapi kognitif: edukasi tentang model kognitif, distorsi kognitif dan pengantar monitoring pikiran: rencana kegiatan

Monitoring pikiran: rencana kegiatan

3

Mengubah pikiran/restrukturisasi kognitif: merubah keyakinan meta-kognitif positif dan negatif tentang pikiran otomatis; mengalihkan perhatian, berpikir untuk positif

Merubah pikiran, menjadi pikiran positif

4

Edukasi tentang penghindaran atau perilaku aman: penilaian perilaku yang muncul dan pemecahan masalah terstruktur

Penilaian gejala yang muncul dan pemecahan masalah terstruktur

5

Penilaian perilaku yang muncul lanjutan (imajinasi, interospeksi): kesulitan pemecahan masalah dengan penilaian gejala yang muncul

Penilaian gejala yang muncul

6

Pencegahan kekambuhan

Rencana pencegahan kekambuhan

Terapis akan memberikan umpan balik terhadap terapi yang telah dilakukan oleh pasien dengan mengevaluasi lembar kerja online. Pasien dapat melaporkan kegiatan sehari-hari yang relevan untuk pengobatan, seperti pikiran dan emosi dalam situasi tertentu. Lembar kerja juga menyediakan sumber informasi yang penting bagi terapis yang dapat menggunakan ini untuk mengikuti perkembangan terapi.

Prosedur pelaksanaan ICBT tidak jauh beda dengan CBT konvensional, bahkan lebih statis, perubahan terapi sangat kecil terjadi. Sehingga kunci utama keberhasilan terapi ini adalah proses penegakan diagnose awal dengan benar. Pengkajian terhadap ansietas dilakukan oleh pasien sebagai “self identified” dengan menggunakan instrument yang terstandart seperti GAD/MDD dan ICD-10 Revisi.

Selama terapi berlangsung pasien memiliki kontak teratur dengan terapis secara online yang memberikan panduan, umpan balik pada latihan pekerjaan, edukasi tentang bagaimana untuk melakukan terapi, dan menjawab atas pertanyaan pasien. Terapis juga memberikan pengawasan terhadap kemajuan terapi dan memberikan akses modul teks. Istilah "self-help terpandu” mengacu pada relatif terbatas kontak terapis dari ICBT, sehingga tanggung jawab penuh ada di tangan pasien. Kontak dengan terapis disediakan secara online melalui sistem pesan seperti e–mail.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam memberikan ICBT adalah ICBT mungkin tidak cocok untuk pasien dengan gangguan atau kondisi tambahan, seperti gangguan kepribadian borderline, gangguan kepribadian antisosial atau ketergantungan zat. Pemberian terapi pada kondisi-kondisi tersebut perlu penanganan yang cepat dan secara langsung, abaikan saran untuk pemberian ICBT. Terapis harus mengidentifikasi dan menilai risiko menyakiti diri atau bunuh diri sebelum merekomendasikan ICBT. Terapis juga harus waspada pasien yang menggunakan ICBT untuk melaporkan kurangnya perbaikan atau penurunan ansietas atau depresi.

C.KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN

Keuntungan:

1.Memberikan dampak yang signifikan dan lebif efektif dalam menurunkan ansietas

2.Waktu yang dibutuhkan dalam terapi sangat efisien baik bagi pasien maupun terapis. Terapis menghabiskan 5-10 menit per minggu setiap pasien, yaitu sekitar 10% - 20% dari waktu yang dibutuhkan oleh CBT konvensional.

3.Biaya terapi ini lebih sedikit dibandingkan dengan cara konvensional karena sumber daya manusia terapis relative terbatas

4.ICBT bisa dijangkau atau diakses dimanapun saat dibutuhkan oleh pasien, meskipun jarak antara klinik atau rumah sakit dengan pasien sangat jauh.

Kelemahan:

1.Komponen terpenting dalam terapi ICBT adalah computer dan jaringan internet. Di Negara berkembang seperti Indonesia masih sangat minim kepemilikan computer dan akses internet hanya dinikmati oleh orang yang berada didaerah tertentu. Pada kondisi saat ini mungkin kelemahan yang satu ini bisa teratasi, dengan perkembangan mobile internet yang tersedia melalui ponsel.

2.Kendala bahasa antara perawat/terapis dengan pasien

3.Kesalahan klasifikasi diagnose akan mempengaruhi terapi yang diberikan

4.Penguatan dari terapi sangat minim sehingga mengurangi insentif yang diterima oleh terapis, hal ini lebih kecil dari pekerja klinis yang berada di rumah sakit.

D.PERAN PERAWAT DALAM PENERAPAN ICBT

ICBT tidak menuntut pertemuan face to face antara perawat/terapis dengan pasien. Hubungan antara perawat dan pasien sangat mempengaruhi keberhasilan terapi. ICBT menyertakan kontak terapis yang diinginkan oleh pasien. Terapis ini memiliki banyak peran, sebagai berikut:

1.Komunikasi via email

2.Memberikan motivasi kepada pasien untuk mengerjakan modul terapi

3.Memandu pasien dalam mengerjakan lembar kerja

Perawat harus memiliki kriteria yang memadai dan terampil dalam memberikan terapi tersebut. Hiedman (2013) menyebutkan terapis dalam terapi ICBT ini adalah seorang perawat spesialis jiwa atau psikolog yang terlisensi, memiliki pengetahuan dan ketrampilan tetnang CBT dan memiliki e-mail. Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat, yaitu:

1.Therapeutic skills

2.Treatment adderence

3.Kemampuan komunikasi interpersonal online

4.Pengetahuan tentang teori dan praktik CBT harus adekuat.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi memberikan kemudahan bagi perawat khususnya perawat jiwa dalam menjalankan perannya memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan ansietas. Penggunaan teknologi informasi dalam pemberian asuhan keperawatan memberikan dampak yang cukup besar terhadap penurunan tingkat ansietas. Terapi kognitif-perilaku berbasis internet (ICBT) bisa diterapkan untuk lebih efektif menurunkan ansietas. Kontak face-to-face antara perawat dengan pasien dalam terapi ini sangat kecil, komunikasi yang dilakukan melalui e-mail. ICBT terdiri dari 6 modul, latihan kerja dan lembar kerja pasien.

Kriteria yang harus dimiliki oleh perawat atau terapis yang memberikan ICBT adalah perawat spesialis jiwa/psikolog berlisensi, mengetahui dan terampil memberikan CBT, dan ahli berkomunikasi via internet. Peran terapis sebagai fasilitator dan motivator, memandu pasien mengatasi masalah secara mandiri (Self-help). Kemampuan yang harus dimiliki terapis adalah therapeutic skill, treatment adherence dan kemampuan komunikasi interpersonal secara online.

ICBT lebih efektif dibandingkan dengan CBT. Keuntungan-keuntungan pemberian ICBT pada pasien dengan ansietas adalah keefektivan dalam menurunkan ansietas, waktu dan biaya yang dibutuhkan dalam proses terapi relative kecil, kontak dengan perawat terapis sedikit. Terapi ini bisa dilakukan dimanapun dan kapanpun pasien membutuhkan bantuan untuk mengatasi masalah ansietas.

Memperhatikan keefektivan dari pemberian ICBT, perawat Indonesia perlu mengaplikasikan terapi ini untuk mengatasi ansietas. Perawat dapat mendaftarkan diri untuk menjadi terapis secara online, dan akan dipandu untuk menjadi terapis. Perawat klinis bisa mendaftarkan pasien untuk melakukan terapi secara online dalam mempertahankan kesehatan jiwa.

Refferensi:

Andrews, Gavin, Pim Cuijpers, Michelle G C, Peter McEvoy & Nickolai T. (2010). Computer Therapy for the Anxiety and Depressive Disorders Is Effective, Acceptable and Practical Health Care: A Meta-Analysis. PLoS One, 5(10), e13196

Calear AL, Christensen H. (2010). Review of internet-based prevention and treatment programs for anxiety and depression in children and adolescents. Med J Aust. 2010;192:S12-S14

Glasziou P, et all (2013). Internet-Based Cognitive Behaviour Therapy For Depression And Anxiety. Australian Family Physician Vol. 42, No. 11, November 2013

Griffiths KM, Farrer L, Christensen H. (2010). The Efficacy Of Internet Interventions For Depression And Anxiety Disorders: A Review Of Randomised Controlled Trials. Med J Aust. 2010;192:S4-S11.

Hedman E, Andersson, G., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C., Mörtberg, E., & Lindefors, N. (2011). Internet-based cognitive behavior therapy vs. Cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled non-inferiority trial. PLoS One, 6(3) doi:http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0018001

Hedman, E, et all. (2013). Effectiveness of Internet-based cognitive behavior therapy for depression in routine psychiatric care. Journal of Affective Disorders 155(2014)49–58. www.elsevier.com/locate/jad

Lindefors , E. Hedman, and B. Ljótsson. (2012).  Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Anxiety and Depression. Medicographia. 2012;34:346-351

Mackenzie, JMN, A., A, D. W., McIntyre, K., Watts, S., Wong, N., & Andrews, G. (2013). Internet Cognitive Behavioural Therapy For Mixed Anxiety And Depression: A Randomized  Controlled Trial And Evidence of Effectiveness in Primary Care. Psychological Medicine, 43(12), 2635-48. doi:http://dx.doi.org/10.1017/S0033291713000111

Sharf, RS.(2012). Theories of Psychotheraphy and Counceling: Concept and Cases. 5th edition. Nelson Education Ltd: USA

Spek, V, Pim Cui Jpers, Ivan Nykli´CˇEk, Heleen Riper, Jules Keyzer And Victor Pop. (2007). Internet-Based Cognitive Behaviour Therapy For Symptoms Of Depression And Anxiety: A Meta-Analysis. Psychological Medicine, 2007, 37, 319–328. doi:10.1017/S0033291706008944. United Kingdom: Cambridge University Press

Stuart, G.W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 10th ed. St. Louis: Mosby.

Van Ingen, Daniel J, PSYD, & Novicki, D. J., P.H.D. (2009). An effectiveness study of group therapy for anxiety disorders. International Journal of Group Psychotherapy, 59(2), 243-51. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/194784383?accountid=17242

Varcarolis, Elizabet M dan Halter, Margaret J. (2010). Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing : A Clinical Approach. 6th Edition. Elsevier Inc-New York