Kemungkinan kedua adalah jika 'gratis' berarti bahwa iuran tidak dibebankan kepada peserta, tetapi menjadi tanggung jawab negara. Meskipun secara parsial hal ini telah dilakukan dalam UU SJSN yang menyatakan bahwa pemerintah membayar iuran bagi masyarakat miskin, dengan masyarakat mampu diwajibkan membayar iuran sendiri. Dengan BPJS gratis, pemerintah bertanggung jawab atas pembayaran iuran seluruh warga.
Ada sisi positif dari model ini, yaitu masyarakat bebas dari beban iuran. Cakupan kesehatan universal atau UHC (Universal Health Coverage) dapat langsung tercapai karena masyarakat secara otomatis menjadi peserta.
Namun, konsekuensinya mirip dengan makna gratis pertama, yaitu menambah beban keuangan negara. Berdasarkan data, total Dana Jaminan Sosial dari iuran BPJS Kesehatan pada tahun 2022 sekitar Rp144 triliun. Jumlah ini belum termasuk peserta yang menunggak dan iuran warga yang belum menjadi peserta, sehingga dana yang harus ditanggung negara tentu lebih besar dari Rp144 triliun. Belum lagi jika BPJS Kesehatan mengalami defisit.
Dari segi pembiayaan, model ini hampir tidak berbeda dengan bantuan sosial. Ini menciptakan praktik asuransi sosial secara semu, di mana semua biaya tetap menjadi tanggung jawab negara. Tidak adanya kontribusi masyarakat membawa konsekuensi sosial, masyarakat cenderung akan megabaikan kesehatannya karena menganggap jika jatuh sakit pun, biaya berobatnya akan ditanggung oleh negara.
Dari segi regulasi, perlu ada penyesuaian mulai dari tingkat undang-undang, terutama terkait dengan iuran dan kepesertaan. Ini juga akan berdampak pada penyesuaian manajemen BPJS Kesehatan, dengan tugas dan fungsi yang mungkin perlu disesuaikan dari yang ada saat ini.
Dampak Fiskal
Kebijakan BPJS gratis tentu akan berdampak terhadap fiskal Indonesia. BPJS gratis berarti pemerintah akan sepenuhnya menanggung kebutuha dana yang diperlukan oleh BPJS untuk memberikan layanan. Dalam pengelolaan pendapatan dan belanja negara tidak ada kebijakan yang steril terhadap biaya dan risiko. Dalam situasi pendapatan negara yang terbatas, penurunan pendapatan akibat berkurangnya penerimaan perpajakan harus sejalan dengan penurunan belanja atau peningkatan pembiayaan utang. Hal ini sesuai dengan konstalasi perundangan yang mengatur bahwa defisit maksimal yang diperbolehkan adalah 3% terhadap Produk Domestik Bruto (PDB).
Namun, bila terjadi kebutuhan untuk meningkatkan belanja, seperti belanja kesehatan untuk BPJS Kesehatan, maka penyesuaian atau pengurangan belanja pada sektor lain harus dilakukan, atau pilihan lainnya adalah peningkatan defisit melalui pembiayaan utang. Namun, dalam batas peraturan saat ini, defisit tetap dibatasi maksimal 3% terhadap PDB.
Penting untuk mempertimbangkan dengan matang apabila terdapat rencana untuk meningkatkan belanja kesehatan di masa mendatang, karena hal tersebut akan berimplikasi pada pengurangan belanja di sektor lain atau peningkatan defisit melalui pembiayaan utang. Kesulitan fiskal yang dihadapi oleh banyak negara di dunia disebabkan oleh pemberian subsidi yang terlalu besar, yang pada akhirnya dapat mengganggu efisiensi pasar dan proses produksi.
Dalam konteks efisiensi pengelolaan sumber daya, pemberian subsidi cenderung mendistorsi pasar dan dapat menghambat terjadinya efisiensi dalam proses produksi dan mekanisme pasar. Terlebih lagi, jika subsidi seperti BPJS gratis dinikmati oleh kelompok masyarakat yang mampu secara finansial, hal ini dapat membuat subsidi tersebut tidak tepat sasaran dan sulit untuk mencapai tujuan meningkatkan kesejahteraan rakyat miskin.
Jika pertanyaan yang muncul adalah bagaimana jika BPJS Kesehatan dihapuskan iurannya, dan negara menyediakan seluruh dana yang diperlukan oleh BPJS untuk layanan kesehatan kepada masyarakat, termasuk mereka yang berkemampuan finansial, apakah bisa? Jawabannya memang bisa, tetapi perlu dipertimbangkan apakah hal tersebut adil. Apakah wajar jika masyarakat kaya menikmati subsidi kesehatan dari negara, sementara masih banyak masyarakat miskin yang belum mendapatkan layanan kesehatan yang memadai?
