Asam Urat Itu Bukan Nama Penyakit dan Tidak Menimbulkan Nyeri (1)

Pendahuluan

Pada 27 Juni 2017 yang lalu, saya menulis di Kompasiana tentang 'Pertolongan Awal dari Dua Penyakit Karena Kelebihan Lemak Yang Sering Muncul Setelah Lebaran'. Pada tulisan itu disampaikan bahwa setelah lebaran, karena banyak makan makanan yang "enak-enak", sering terjadi peningkatan kasus serangan jantung dan dislipidemia.

Tetapi selain kedua kasus yang sudah dibahas pada tulisan tersebut, setelah lebaran, kami yang bekerja di rumah sakit, juga sering mendapatkan kasus penyakit nyeri sendi yang hebat, terutama di tungkai bawah, dengan gejala peradangan berupa nyeri hebat persendian, bengkak, dan kemerahan pada kulit, yang diakibatkan oleh Artritis Gout Akut. Penyakit inilah yang sering dinyatakan oleh masyarakat sebagai "Penyakit Asam Urat".

Dalam tulisan ini saya berusaha membahas tentang "Penyakit Asam Urat", agar salah pengertian yang banyak terjadi di masyarakat akibat informasi-informasi kesehatan yang hoax di internet, bisa dikurangi, sekaligus memberikan pengertian yang diusahakan secara ilmiah populer. Tentu saja menulis tentang penyakit dengan menggunakan bahasa non-kedokteran, sering menyulitkan, baik untuk penulis, apalagi bagi yang membacanya. Jadi mohon maaf yang sebesar-besarnya jika ada beberapa bagian yang sulit dipahami. Karena panjangnya pembahasan tentang Asam Urat dan Artritis Gout, maka penulis membagi tulisan ini menjadi dua bagian. Pada waktu yang akan datang, penulis akan menyampaikan bagian yang kedua.

Pengertian Dasar

Asam urat ialah hasil metabolisme basa purin yang terdapat pada asam nukleat (dalam DNA) protein, yang terletak pada inti sel tubuh. Purin terdapat pada inti sel tubuh manusia, hewan dan tumbuh-tumbuhan. Hiperurisemia (hyperuricemia) adalah peningkatan kadar asam urat darah (uric acid) diatas nilai normal. Hiperurisemia merupakan suatu keadaan atau kondisi antara (inter-state) dan bukanlah suatu keseluruhan dari suatu penyakit (not a disease entity).

Hiperurisemia terjadi karena adanya berbagai faktor yang sering muncul bersamaan seperti adanya gangguan metabolisme tubuh, diet tinggi purin, faktor keturunan, diabetes melitus, penyakit ginjal, dehidrasi, konsumsi alkohol berlebihan, dan banyak meminum minuman dengan gula fruktosa. Hiperurisemia juga bisa terjadi pada pemakaian obat-obatan tertentu, misalnya pada pemakaian obat Pyrazinamide dalam terapi tuberkulosis (TBC), pada pengobatan terhadap penyakit-penyakit keganasan (kanker), dan juga bisa meningkat pada keadaan kanker itu sendiri.

Kira-kira dua pertiga dari kadar asam urat tubuh kita diproduksi secara endogen (didalam) oleh tubuh kita sendiri, sedangkan sisanya berasal dari purin pada makanan. Karenanya makanan, meskipun berperan penting, bukanlah merupakan penyebab utama tingginya kadar asam urat dalam darah. Manusia memiliki kadar asam urat yang lebih tinggi, sebagian karena kekurangan enzim pemecah asam urat (uricase) hati, dan sebagian lagi karena kemampuan ginjalnya untuk membuang asam urat lebih rendah dibandingkan dengan berbagai jenis hewan. Kira-kira 70% asam urat yang dihasilkan tubuh setiap hari, dikeluarkan oleh ginjal melalui urin sedangkan sisanya dibuang oleh usus lewat tinja.

Kadar asam urat dalam darah tergantung keseimbangan antara kecepatan penghancuran purin sang pembentuk asam urat, dan laju pengeluaran asam urat dari tubuh. Secara teoritis, perubahan dalam keseimbangan ini dapat menyebabkan hiperurisemia. Walaupun demikian, pada umumnya gangguan pengeluaran asam urat dari tubuh adalah penyebab utama terjadinya hiperurisemia.

Dikalangan medis, hiperurisemia dapat terjadi karena penurunan pengeluaran / ekskresi (underexcretion) asam urat, peningkatan produksinya karena penghancuran purin yang tinggi, (overproduction), atau kombinasinya. Underexcretion merupakan mekanisme utama terjadinya hiperurisemia.

Hiperurisemia

Sebagai patokan umum kadar asam urat darah yg disebut hiperurisemia ialah > 7 mg/dl pada pria, dan > 6,5 mg/dl pada wanita (nilai ini bervariasi, tergantung dari metoda laboratorium yang dipakai). Meskipun demikian, biasanya hiperurisemia baru diterapi jika kadar asam urat > 7,5 mg/dl. Terapinya belum tentu berupa obat, tetapi bisa dengan diet rendah purin dan banyak minum air putih.  

Hiperurisemia dapat menyebabkan kelainan dan kerusakan sendi yang disebut artritis gout, kelainan pada ginjal, dan pembentukan batu ginjal. Selain itu hiperurisemia cenderung meningkatkan kekentalan / viskositas darah, sehingga aliran darah menjadi lambat dan sirkulasi darah menjadi tidak lancar.

Hiperurisemia tidak selalu diiringi dengan artritis gout dan sebaliknya. Artinya tidak semua orang dengan kadar asam urat darah yang tinggi (> 7,5 mg/dl) akan mengalami nyeri sendi akut (artritis gout akut). Sebaliknya tidak semua orang dengan artritis gout akut, memiliki kadar asam urat darah yang tinggi (hiperurisemia).

Banyak penderita nyeri hebat karena artritis gout dengan kadar asam urat darah yang normal, bahkan sampai dibawah 5 mg/dl, sebaliknya banyak orang yang kadar asam urat dalam darahnya diatas 12 mg/dl, tetapi tidak mengalami nyeri sama-sekali.

Kadar asam urat darah memang lebih erat berhubungan dengan baik atau buruknya kemampuan ginjal untuk membuang asam urat melalui urin dibandingkan dengan konsumsi makanan yang tinggi purin. Meskipun demikian, orang yang mengalami hiperurisemia, tetap dianjurkan untuk berdiet rendah purin, supaya kadar asam urat yang sudah tinggi tidak bertambah lagi. Jika kadar asam urat seseorang meningkat, maka bila ginjalnya sehat, pembuangan asam urat melalui urin juga akan meningkat.

Perlu diperhatikan pula bahwa pengukuran kadar asam urat darah yang baik dan benar ialah dengan menggunakan darah vena (darah yang diambil dari pembuluh darah balik, dengan menggunakan alat untuk menyuntik / spuit), bukan darah kapiler (yang diambil dari ujung jari dengan menggunakan alat penusuk ujung jari tangan / lancet). Sebaiknya sebelum mengambil sampel darah untuk pemeriksaan kadar asam urat, penderita berpuasa makan dulu selama 8-10 jam (boleh minum air putih), agar yang diperiksa ialah kadar dasar asam urat darah, bukan kadar asam urat yang berasal dari apa yang dikonsumsi si penderita.

Jadi pemeriksaan kadar asam urat darah dengan menggunakan lancet pada ujung jari tangan, tanpa berpuasa dulu, dan dengan menggunakan alat portablekecil seperti yang banyak dilakukan di mal dan toko obat, tidak dianjurkan untuk menetapkan adanya hiperurisemia.

• Jika demikian, perlukah kadar asam urat darah diperiksa?

Jawabannya: Ya! Perlu!

Hal ini bisa dijelaskan sebagai berikut: jika kadar asam urat darah meningkat dalam waktu yang lama, maka sebagian asam urat yang tidak bisa dikeluarkan melalui urin dan tinja, akan masuk ke berbagai jaringan tubuh khususnya persendian. Terjadilah pembentukan yang berlanjut menjadi penumpukan kristal monosodium uratdi jaringan sendi. Jadi perlu waktu yang relatif panjang untuk terjadinya penumpukan kristal monosodium urat di jaringan. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa kenaikan kadar asam urat darah yang baru terjadi dan hanya sesaat lamanya, tidak akan menimbulkan artritis gout yang menyebabkan nyeri, karena belum bertumpuk di jaringan sendi dan belum sempat terjadi pembentukan kristal tersebut.

Saat asam urat darah seseorang diperiksa dan didapatkan hiperurisemia, kita tidak bisa memastikan sudah berapa lama hiperurisemia itu sudah terjadi, hanya dengan pemeriksaan darah di laboratorium. Kita juga tidak bisa meyakini apakah telah terbentuk kristal monosodium urat dalam jaringan sendi atau belum, bila hanya menggunakan pemeriksaan tersebut. 

Tetapi secara logis, kita dapat memprediksi bahwa jika kadar asam urat darah meningkat, apalagi sampai diatas 10 mg/dl, maka pembentukan dan penumpukan kristal monosodium urat di jaringan sudah terjadi. Jadi kadar asam urat darah merupakan petunjuk kasar (raw-predictor) adanya penumpukan kristal monosodium urat di jaringan. Oleh sebab itu itu pemeriksaan kadar asam urat darah tetap diperlukan, meskipun hasilnya tidak memastikan diagnosis artritis gout (hanya pemeriksaan kristal monosodium urat di jaringan yang bisa memastikan). 

Untuk pemeriksaan kristal monosodium urat didalam jaringan sendi, dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya pengambilan sampel jaringan sendi atau aspirasi cairan sendi, yang selanjutnya diperiksa dengan menggunakan mikroskop khusus oleh dokter spesialis patologi klinik atau spesialis patologi anatomi.

Bila kadar asam urat darah tinggi dan terdapat tanda-tanda radang, maka sangat mungkin, kristal monosudium urat telah menumpuk di jaringan sendi. dan diagnosisnya adalah artritis gout. Tetapi diagnosis artritis gout juga tetap bisa dinyatakan walaupun kadar asam urat darah normal, karena penyebab tanda-tanda radang (nyeri, bengkak, kemerahan) ialah kristal monosodium urat di jaringan sendi dan bukan asam urat di dalam darah. Dengan demikian keadaan hiperurisemia tidak identik dengan artritis gout.

• Mengapa penumpukan kristal monosodium urat pada sendi-sendi menyebabkan nyeri?

Setelah terjadi penumpukan kristal asam urat dalam sendi, maka tubuh akan berusaha melenyapkannya dengan mengerahkan sel tertentu dari sistem pertahanan tubuh yang bernama makrofag jaringan. Makrofag akan "melahap" kristal monosodium urat. Dalam proses pengerahan makrofag dan "pelahapan" kristal tersebut, terjadi pelepasan beberapa zat mediator kimiawi sistem pertahanan tubuh. Mediator-mediator kimiawi itulah yang merangsang terjadinya reaksi peradangan dan menyebabkan nyeri, bengkak dan kemerahan kulit didaerah sendi tersebut dan sekitarnya.

Ibaratnya terjadi perang, maka "peluru nyasar" yang diltembakkan oleh makrofag ("sasaran tembak" disini ialah kristal monosodium urat), dapat mengenai ujung-ujung saraf dan menyebabkan nyeri, bengkak, dan lain-lain.

Seberapa hebat rasa nyeri pada artritis gout, ditentukan oleh aktivitas makrofag dalam "melahap" kristal monosodium urat, fluktuasi kadar asam urat darah, kemampuan tubuh untuk menghancurkan purin dan membuang asam urat darah (daya metabolisme tubuh), serta derajat keasaman (pH) tubuh. Semakin asam pH tubuh (pH < 7) akan semakin meningkatkan terbentuknya kristal monosodium urat dan otomatis memperhebat rasa nyeri.

Jika kadar asam urat darah diturunkan dengan obat secara mendadak, maka sebagian asam urat darah akan masuk kedalam jaringan tubuh dan dengan cepat membentuk kristal monosodium urat, yang segera "dilahap" oleh makrofag, sehingga rasa nyeri justru semakin meningkat.

Tingkatan atau fase Artritis Gout 

a. Gout tanpa gejala (Asymptomatic gout)

b. Artritis Gout Akut

c. Gout interkritikal

d. Artritis Gout Kronik dengan pembentukan tofi (benjolan-benjolan pada sendi)

(Sumber Gambar:http://www.firstaidforfree.com/wp-content/uploads/2015/10/First-aid-for-gout.png)

Dalam tulisan ini terlebih dulu akan dibahas Artritis Gout Akut, keadaan yang sering menyebabkan penderita mengalami nyeri hebat yang membawanya ke dokter.

• Gejala-gejala dan tanda-tanda Artritis Gout Akut

- Nyeri hebat di punggung kaki antara ibu jari dan jari telunjuk kaki (terutama), juga nyeri pergelangan kaki, lutut, punggung tangan dan siku. 

- Nyeri hebat sekali sampai-sampai penderita tidak bisa tidur malam, kadang tidak bisa berjalan, menjerit-jerit kesakitan, keringat dingin, muntah bahkan pingsan. Sentuhan halus dengan telapak tangan pada daerah nyeri atau sentuhan kain celana panjang, sudah membuat rasa nyeri yang hebat

- Serangan akut bisa menyerang tiba-tiba, sering di malam hari, dan berlangsung dari hari ke minggu. Nyeri memuncak dengan cepat dan mencapai maksimal pada 24 jam pertama sejak dimulainya (onset) nyeri. Nyeri dirasakan mendadak, meskipun jika diperhatikan, sebenarnya nyeri telah terjadi beberapa jam sebelumnya.

- Nyeri BIASANYA PADA SATU SISI (kaki / lutut kiri saja atau kanan saja), meskipun dapat juga nyeri pada kedua sisi tubuh, terutama pada artritis gout kronis

- Bagian yang terkena serangan gout biasanya berwarna lebih merah dibanding dengan kulit sekitarnya, bengkak, terasa lebih hangat, sulit digerakkan. Dokter harus membandingkan bagian yang nyeri dengan bagian yang sama pada sisi sebelahnya (bandingkan kiri dan kanan). Nyeri hebat disertai dengan pembengkakan dan kemerahan itu sampai terkadang membuat penderita sulit untuk berjalan, bahkan harus menggunakan tongkat.

- Serangan Artritis Gout Akut sering dipicu oleh stres fisik (kelelahan) dan psikis (kecemasan), penyakit-penyakit lain, misalnya diabetes melitus, obat-obatan tertentu, misalnya oabt TBC pyrazinamida, alkohol, atau terlalu banyak makanan yang mengandung banyak purin, seperti ikan kaleng, daging atau makanan laut.

Yang perlu ditekankan disini ialah NYERI ARTRITIS GOUT CUKUP KHAS, dan TIDAK SEMUA SENDI TUBUH TERKENA. Dengan demikian, janganlah orang langsung mengatakan "penyakit asam urat" setiap mengalami nyeri di bagian tubuhnya. Penulis sering menemui orang dengan keluhan pegal-pegal di leher bagian belakangnya, langsung mengatakan ini karena asam urat. Ada juga yang merasa nyeri di punggung lalu mengatakan ini karena asam urat tinggi. ARTRITIS GOUT TIDAK MENYERANG LEHER dan PUNGGUNG!!!

Bahkan nyeri di daerah persendian yang sering terkena artritis gout, misalnya nyeri pada lutut, bisa saja disebabkan oleh Osteoartritis ("pengapuran sendi"), tetapi secara bersamaan kadar asam urat darahnya meningkat sedikit diatas 7,5 mg/dl. Artinya ada dua kelainan yang terjadi bersamaan. Dalam hal ini yang perlu diterapi dengan obat atau terapi fisik ialah Osteoartritisnya, bukan menurunkan asam urat dengan obat.

Hal ini perlu disampaikan agar masyarakat jangan terlalu mudah dinyatakan terkena "penyakit asam urat" oleh orang-orang yang tidak berkompeten, lalu dibujuk untuk meminum berbagai ramuan atau oplosan, yang sering dicampur dengan obat anti radang non-steroid dalam dosis besar, maupun ramuan yang dicampur dengan obat anti radang kortikosteroid, seperti yang sering ditemukan dalam penggerebekan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Obat-obat yang dicampurkan dalam ramuan tersebut dapat mengakibatkan gangguan serta nyeri pada lambung.

• Penutup

Pada bagian kedua dari tulisan tentang topik ini akan dibahas tentang terapi baik dengan obat maupun diet rendah purin dan terapi-terapi lainnya untuk artritis gout, serta penjelasan tentang 3 fase lain dari Artritis Gout yang belum dijelaskan disini. Semoga pembaca tidak menjadi bertambah pusing setelah membaca tulisan ini (karena terlalu detil?) dan mohon maaf jika hal itu terjadi. Mohon maaf juga jika pembaca mengantuk membaca tulisan ini. Paling tidak, tulisan ini bisa menjadi obat tidur bagi yang insomnia...ha...ha...ha....

Salam Hormat dan Tabik...

Daftar Bacaan

1. Manalu, M S M,2012, Ancaman Beberapa Penyakit Degeneratif (daring), Mangatas SM Manalu Ministry. 30 Juni 2017

2. Ouazi Y, Batuman V,2017, Hyperuricemia Treatment & Management (daring), emedicine-Medscape: . 1 Juli 2017

3. Rothschild BM, Diamond HS, 2017, Gout and Pseudogout (daring), emedicine-Medscape:. 1 Juli 2017

4. Kuzma C, 2015, The 4 Stages of Gout (daring), Healthgrades: . 1 Juli 2017

5. Shiel Jr WC, Stoppler MC, 2016, Gout, symptoms, Treatment and Diet(daring), emedicinehealth:. 1 Juli 2017

6. Hainer BL, Matheson E, Wilkes RT, 2014 Diagnosis, Treatment, and Prevention of Gout (daring), American Academy of Family Physician: . 2 Juli 2017