Untuk mengurangi risiko kecurangan dalam lingkungan elektronik, tindakan-tindakan berikut dapat diambil penetapan kriteria mutu untuk eligibilitas pemberi layanan kesehatan agar turut berpartisipasi dalam sistem atau jaringan SIM, penerapan persetujuan kontraktual tertentu yang mengatur catatan medis dan klaim dengan pemberi layanan kesehatan yang ikut serta.
Perkembangan dan penggunaan mekanisme identifikasi pemberi layanan kesehatan yang unik, melalui mekanisme ini klaim yang diajukan secara elektronik dapat ditelusuri sumbernya seperti pemicu yang menunjukkan adanya kejanggalan atau mencurigakan agar dilakukan pengkajian lebih lanjut, fleksibilitas untuk menambahkan "red flag" baru dalam sistem elektronik pada saat di identifikasi dalam analisis statistik.
Mendefinisikan kegiatan atau perilaku yang berpotensi untuk curang oleh ahli pelayanan kesehatan untuk mengidentifikasi penyimpangan yang berisiko tinggi, penelusuran riwayat perilaku keseluruhan dan komponen individual perilaku bagi pemberi layanan kesehatan pelayanan selama beberapa tahun; dan alat analisis statistik untuk mendefinisikan pola-pola perilaku yang berisiko tinggi untuk menjadi curang.
Jika dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, sistem data elektronik membantu mendeteksi kecurangan dan penyalahgunaan pelayanan kesehatan, meningkatkan mutu dan mengurangi biaya pelayanan kesehatan (Nurbaiti et al., 2014). Dengan melakukan deteksi kecurangan dan penyalahgunaan pelayanan kesehatan maka akan sangat membantu manajemen asuransi kesehatan. Semakin baik manajemen asuransi kesehatan maka semakin meningkatkan tingkat kepercayaan masyarakat akan asuransi kesehatan.
Asuransi kesehatan sosial dapat menyelamatkan uang negara yang diamanatkan ke BPJS Kesehatan, sehingga uang tersebut dapat digunakan dengan efektif dan efisien. Meningkatkan kepercayaan masyarakat maka akan meningkatkan jumlah peserta yang melakukan pendaftaran ke BPJS Kesehatan sehingga Universal Health Coverage (UHC) dapat terwujud di tahun 2019.
Sedangkan asuransi kesehatan komersial tentunya dapat meningkatkan pendapatan dan dapat mengembangkan usahanya. Klaim rasio yang stabil tentunya akan memudahkan perusahaan asuransi kesehatan melakukan perencanaan ditahun-tahun yang akan datang.
Dengan sistem pengawasan yang baik tentunya pemerintah dan perusahaan obat dapat memberikan kepastian kepada pemberi layanan kesehatan tentang ketersediaan obat. Dengan tersedianya obat berarti pelayanan kesehatan dapat diberikan dengan baik dan maksimal sehingga derajat kesehatan masyarakat Indonesia semakin baik.
Referensi
BPJS Kesehatan (2015) Tindak Kecurangan (Fraud) Merugikan Program JKN (Negara). Info BPJS Kesehatan, Jakarta.
Ilyas Y.(2003) ASURANSI KESEHATAN Review Utilisasi, Manajemen Klaim dan Fraud (Kecurangan Asuransi Kesehatan), Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Kementerian Kesehatan RI (2015) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Indonesia.
