Nama, jenis kelamin, tempat / tanggal lahir, agama, nomor telepon / HP, Email, alamat tempat tinggal, bekerja di media apa, kedudukan sebagai apa, alamat tempat bekerja (media).
Selain pada pers juga bekerja pada (kalau ada), gaji pada pers sebulan, bekerja di media sejak kapan, menjadi anggota PWI sejak kapan, nomor anggota PWI (jika sudah anggota), masa berlaku kartu.
Selain itu, di formulir tersebut juga ditanyakan tergabung pada PWI Provinsi apa, nomor kartu UKW (uji kompetensi wartawan), anggota partai / perkumpulan apa, pendidikan terakhir, dan pengalaman jurnalistik.
Di akhir formulir, disebutkan bahwa "demikian saya buat riwayat hidup ini dengan sebenarnya dan setelah mempelajari Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Kode Etik Jurnalistik untuk saya taati sepenuhnya.
Jakarta, tanggal, bulan, tahun: dibenarkan oleh pengurus PWI Pusat (tanda tangan), pemohon (tanda tangan), disahkan sebagai anggota oleh pengurus PWI Pusat (tanda tangan).
SURAT PERNYATAAN PEMOHON
Pada Surat Pernyataan Pemohon ini berisi nama, wartawan dari media apa (surat kabar harian, mingguan, majalah, tabloid, radio, televisi siber) dan beralamat atau kantor redaksinya di mana.
Selanjutnya pernyataan tersebut berisi :
1. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji akan menanti Kode Etik Jurnalistik, Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga PWI serta keputusan --- keputusan organisasi.Â
2. Saya akan menjaga harkat, martabat, citra, integritas dan kredibilitas profesi kewartawanan dan Pers Nasional maupun PWI.
3. Saya bersedia ditegur / diperingatkan, dan jika perlu ditindak apabila :
