perdarahan Intrakranial

Definisi

Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam tulang tengkorak. Perdarahan bisa terjadi di dalam otak atau di sekeliling otak:

• 
  
• Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan intraserebral
  
• Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut perdarahan subaraknoid
  
• Perdarahan diantara lapisan selaput otak (meningen) disebut perdarahan subdural
  
• Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak disebut perdarahan epidural.
  

Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak. Ruang di dalam tulang tengkorak sangat terbatas, sehingga perdarahan dengan cepat akan menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya.

Penyebab

Cedera kepala merupakan penyebab yang paling sering ditemukan pada penderita perdarahan intrakranial yang berusia dibawah 50 tahun.

Penyebab lainnya adalah malformasi arteriovenosa, yaitu kelainan anatomis di dalam arteri atau vena di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa merupakan kelainan bawaan, tetapi baru diketahui keberadaannya jika telah menimbulkan gejala.

Perdarahan dari malformasi arteriovenosa bisa secara tiba-tiba menyebabkan pingsan dan kematian, dan cenderung menyerang remaja dan dewasa muda.

Kadang dinding pembuluh darah menjadi lemah dan menonjol, yang disebut dengan aneurisma. Dinding aneurisma yang tipis bisa pecah dan menyebabkan perdarahan.

Aneurisma di dalam otak merupakan penyebab dari perdarahan intrakranial, yang bisa menyebabkan stroke hemoragik (stroke karena perdarahan).

Macam-Macam Perdarahan Intrakranial

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral merupakan salah satu jenis stroke, yang disebabkan oleh adanya perdarahan ke dalam jaringan otak.

Perdarahan intraserebral terjadi secara tiba-tiba, dimulai dengan sakit kepala, yang diikuti oleh tanda-tanda kelainan neurologis (misalnya kelemahan, kelumpuhan, mati rasa, gangguan berbicara, gangguan penglihatan dan kebingungan).

Sering terjadi mual, muntah, kejang dan penurunan kesadaran, yang bisa timbul dalam waktu beberapa menit.

Biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke perdarahan. Pemeriksaan tersebut juga bisa menunjukkan luasnya kerusakan otak dan peningkatan tekanan di dalam otak.

Pungsi lumbal biasanya tidak perlu dilakukan, kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi lainnya.

Pembedahan bisa memperpanjang harapan hidup penderita, meskipun meninggalkan kelainan neurologis yang berat. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang darah yang telah terkumpul di dalam otak dan untuk mengurangi tekanan di dalam tengkorak.

Perdarahan intraserebral merupakan jenis stroke yang paling berbahaya. Stroke biasanya luas, terutama pada penderita tekanan darah tinggi menahun. Lebih dari separuh pendeirta yang memiliki perdarahan yang luas, meninggal dalam beberapa hari.

Penderita yang selamat biasanya kembali sadar dan sebagian fungsi otaknya kembali, karena tubuh akan menyerap sisa-sisa darah.

Perdarahan Subaraknoid

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).

Sumber dari perdarahan adalah pecahnya dinding pembuluh darah yang lemah (apakah suatu malformasi arteriovenosa ataupun suatu aneurisma) secara tiba-tiba.

Kadang aterosklerosis atau infeksi menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun.
Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala.

Perdarahan subaraknoid karena aneurisma biasanya tidak menimbulkan gejala. Kadang aneurisma menekan saraf atau mengalami kebocoran kecil sebelum pecah, sehingga menimbulkan pertanda awal, seperti sakit kepala, nyeri wajah, penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Pertanda awal bisa terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Jika timbul gejala-gejala tersebut harus segera dibawa ke dokter agar bisa diambil tindakan untuk mencegah perdarahan yang hebat. Pecahnya aneurisma biasanya menyebabkan sakit kepala mendadak yang hebat, yang seringkali diikuti oleh penurunan kesadaran sesaat. Beberapa penderita mengalami koma, tetapi sebagian besar terbangun kembali, dengan perasaan bingung dan mengantuk.

Darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak akan mengiritasi selaput otak (meningen), dan menyebabkan sakit kepala, muntah dan pusing.
Denyut jantung dan laju pernafasan sering naik turun, kadang disertai dengan kejang.

Dalam beberapa jam bahkan dalam beberapa menit, penderita kembali mengantuk dan linglung. Sekitar 25% penderita memiliki kelainan neurologis, yang biasanya berupa kelumpuhan pada satu sisi badan.

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan CT scan, yang bisa menunjukkan lokasi dari perdarahan. Jika diperlukan, bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah di dalam cairan serebrospinal.
Angiografi dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan sebagai panduan jika dilakukan pembedahan. Sekitar sepertiga penderita meninggal pada episode pertama karena luasnya kerusakan otak. 15% penderita meninggal dalam beberapa minggu setelah terjadi perdarahan berturut-turut.

Penderita aneurisma yang tidak menjalani pembedahan dan bertahan hidup, setelah 6 bulan memiliki resiko sebanyak 5% untuk terjadinya perdarahan.
Banyak penderita yang sebagian atau seluruh fungsi mental dan fisiknya kembali normal, tetapi kelainan neurologis kadang tetap ada.

Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat.
Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.
Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.

Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.
Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau stupor. Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang mengurangi resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan kembali.

Perdarahan Intrakranial Selama Kehamilan

Perdarahan intrakranial jarang dijumpai dalam kehamilan, akan tetapi mempunyai mortalitas yang tinggi. Tersering perdarahan terjadi menjelang persalinan dan sesudahnya, jarang dalam masa persalinan, yang justru disertai tekanan darah paling tinggi. Terbanyak perdarahan intrakranial sifatnya subaraknoidal dan disebabkan oleh pecahnya aneurisma sirkulasi willisii, sebagian lain oleh angioma arteriovenosum dan diatesis hemoragik. Perdarahan intrakranial dapat juga dijumpai setelah serangan eklampsia.

Mula-mula penderita merasa nyeri kepala mendadak, terutama di bagian frontal dan oksipital, leher kaku, mual dan muntah, disusul kemudian oleh koma, kejang-kejang atau hemiplegia. Diagnosis pasti dibuat dengan fungsi lumbal : ditemukan banyak eritrosit dalam liquor serebrospinalis. Funduskopi menunjukkan edema papil dan perdarahan. Angiografi yang dilakukan 4-5 hari setelah terjadinya perdarahan, dapat menentukan lokalisasi sumber perdarahan. Satu pertiga diantara penderita meninggal dalam 24 jam pertama.

Diagnosis direferensial harus dibuat dengan eklampsia, meningitis, tumor otak, dan abses otak.

Pengobatan sama dengan diluar kehamilan dan sebaiknya ditangani oleh spesialis bedah saraf. Apabila penderita dapat mengatasi serangan perdarahan, maka pengobatannya tanpa pembedahan, jikalau perlu, dilakukan operasi pada hari ke 7 setelah perdarahan. Apabila perdarahan terjadi dalam kehamilan lanjut, sebaiknya kehamilan diakhiri dengan seksio sesarea primer, setelah itu diberi pengobatan neurologik. Pada perdarahan yang terjadi dalam masa persalinan, partusnya harus segera diselesaikan.

Yang masih menjadi pertentangan adalah mengenai penanggulangan obstetrik wanita yang dapat mengatasi serangan perdarahan. Ada yang menganjurkan abortus buatan dan apabila kehamilannya sudah cukup bulan, seksio sesarea. Sebaliknya ada pula yang bersifat konservatif. Abortus tidak dilakukan. Partus kala I dibiarkan karena kontraksi-kontraksi uterus tidak meningkatkan tekanan liquor serebrospinalis, akan tetapi kala II sebaiknya diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vakum. Seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetrik.

Masalah lain yang harus dihadapi ialah apakah wanita yang pernah menderita perdarahan intrakranial boleh hamil lagi. Walaupun kehamilan agaknya tidak memperbesar kemungkinan berulangnya perdarahan dan tidak merupakan kontraindikasi mutlak, namun perlu disadari bahwa resiko selalu ada.

PERDARAHAN INTRAKRNIAL PADA NEONATUS

Perdarahan intrakranial pada neonatus (PIN) tidak jarang dijumpai. PIN mempunyai arti penting karena dapat menyebabkan kematian atau cacat jasmani dan mental.

Perdarahan Intrakrania ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khas.

Perdarahan Intrakranial meliputi

1. Perdarahan epidural,

2. Perdarahan subdural,

3. Perdarahan subaraknoid,

4. Perdarahan intraserebral/parenkim dan intraventrikuler

Penatalaksanaan dan penanggulangan Perdarahan Intrakranial Neontus masih kurang memuaskan. Untuk menurunkan angka kejadian perdarahan intrakranial neonatus, usaha yang lebih penting ialah profilaksis seperti perawatan prenatal, pertolongan persalinan dan perawatan postnatal yang sebaik-baiknya. Pada umumnya prognosis perdarahan intrakranial neonatus tidak terlalu menggembirakan.

INSIDENSI

Dilaporkan angka berbeda-beda tentang insidensi PIN.

Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi lahir mati dan yang meninggal dalam 2 minggu pertama, 30% PI. Menurut Saxena

13,1% kematian perinatal oleh PI. Angka kematian PI pada

bayi prematur 5x lebih tinggi daripada bayi cukup bulan

(BCB). Laki-laki : perempuan = 5 : 2,7 (Saxena) 1,9 : 1 (Banerjee)

ETIOLOGI

A. Trauma kelahiran:

1. Partus biasa.

• 
  
• Pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan.
  

• 
  
• Disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase
  

2. Partus buatan (ekstraksi vakum, cunam).

3. Partus presipitatus.

B. Bukan trauma kelahiran:

Umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (BKB). Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus PIN seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat timbul pada syok, infeksi intrauterin, asfiksia, kejang-kejang, kelainan jantung bawaan, hipotermi, juga hiperosmolaritas/hipernatremia

Ada pula PIN yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan pembekuan darah.

PATOGENESIS

Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/ robekan pembuluh- pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran,faktor dasar ialah prematuritas; pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U.

Sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor- faktor pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan intraventrikuler/periventrikuler. Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis PIN yang banyak dijumpai pada BCB.

Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater. Perdarahan subdural lebih sering pada Bayi Cukup Bulan daripada Bayi Kurang Bulan sebab pada Bayi Kurang Bulan vena-vena superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural.

Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala - gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang obstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun.

Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan dengan fungsi likuor. Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat (kecelakaan)

Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler

Dari semua jenis Perdarahan Intrakranial Neonatus, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan peri ventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.

Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan perdarahan intraventrikuler

Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.

GAMBARAN KLINIK

Gejala-gejala Perdarahan Intrakranial Neonatus tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak didukung, oleh riwayat persalinan yang jelas.

Gejala-gejala berikut dapat ditemukan :

• 
  
• Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekananintrakranial, misalnya pada perdarahan subaraknoid.
  

• 
  
• Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable,twitching, opistotonus. Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan adanya perdarahan subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid oleh robekan tentorium yang luas.
  

• 
  
• Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar, refleks cahaya lambat sampai negatif.Kadang-kadang ada perdarahan retina, nistagmus dan eksoftal-mus.
  

• 
  
• Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajatperdarahan dan kerusakan susunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten.
  

• 
  
• Cephalic cry (menangis merintih).
  

• 
  
• Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular (snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan kerusakan pada korteks
  

• 
  
• Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan kematian bila perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas akan berubah menjadi spastis yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi) menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.
  

Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan:

1. 
   
2. Gangguan kesadaran (apati, somnolen, sopor atau koma),
   
3. Tidak mau minum,
   
4. Menangis lemah,
   
5. Nadi lambat/cepat.
   
6. Kadang-kadang ada hipotermi yang menetap.
   

Apabila gejala-gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 24--48 jam sebelumnya menderita asfiksia, maka PI dapat dipikirkan.

Berdasarkan perjalanan klinik, Perdarahan Intrrakranial Neonatus dapat dibedakan 2 sindrom:

1. Saltatory Syndrome

Gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.

2. Catastrophic Syndrome.

Gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

PROGNOSIS

Karena kemajuan obstetri, Perdarahan Intrakranial Neonatus oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang. Mortalitas Perdarahan Intrakranial Neonatus non traumatik 50--70%. Prognosis Perdarahan Intrakranial Neonatus bergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang berlawanan, dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak men dapat pertolongan segera.

Pada penderita yang tidak meninggal, dapat disertai spastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. Perdarahan yang meliputi batang otak pada bagian formasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet. Pada perdarahan subdural akibat trauma, menurut Rabe dkk, hanya 40% dapat sembuh sempurna setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah.

Perdarahan subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek.

Pada perdarahan intraventrikuler, mortalitas bergantung pada derajat perdarahan.

- Pada derajat 1--2 (ringan-sedang), angka kematian 10--25%, sebagian besar sembuh sempurna, sebagian kecil dengan sekuele ringan.

- Pada derajat 3--4 (sedang-berat), mortalitas 50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Sekuele dapat berupa cerebral palsy, gangguan bicara, epilepsi, retardasi mental dan hidrosefalus. Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari perdarahan periventrikuler

DIAGNOSIS

Diagnosis Perdarahan Intrakranial Neonatus sangat sukar, terutama bila tidak ada hubungan dengan trauma kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. Khusus pada neonatus/BKB, sekitar 20% kasus dengan gejala- gejala yang diduga Perdarahan Intrakraial Neonatus , ternyata bukan.

Oleh karena itu, PIN harus didiagnosis banding dengan beberapa penyakit pada neonatus yang memberikan gejala- gejala yang hampir sama, misalnya Infeksi pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala-gejala kesukaran bernapas (apnea, takipnea, sianosis), lemah (letargi), kejang-kejang, muntah dan lain-lain. Untuk membedakan dengan PIN yaitu riwayat persalinan seperti ketuban pecah dini, infeksi perinatal pada ibu, ketuban keruh/berbau. Yang agak khas pada infeksi ialah

- Hepato splenomegali,

- Ikterus,

- Pneumoni.

Selain itu lekositosis. Tetanus neonatorum dengan kejang-kejang, dibedakan dengan PIN karena partus tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. TN hampir selalu terjadi pada akhir minggu pertama, bayi mula-mula minum baik dan tiba-tiba sukar minum karena trismus dan gejala lain. Penyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan kejang letargi. Ibunya penderita DM dan perlu pemeriksaan kadar glukosa darah bayi.

Kecanduan obat dari ibu, antara lain bayi kejang - kejang akibat ketergantungan vitamin B karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B dosis tinggi. Dibedakan dengan Perdarahan Intrakranial Neonatus berdasarkan anamnesis dan pengobatan ex juvan- tibus pada bayi.

Kelainan kongetinal saraf pusat memberikan gejala kejang dan letargi. Biasanya disertai kelainan kongenital lain, fungsi lumbal pada PIN kadang-kadang ada perdarahan.

Respiratory distress of the newborn dengan apnea, sianosis, retraksi sternum dan kosta, merintih (expiratory grunting), bradikardi, hipotermi, kejang - kejang, hipotoni. Dibedakan dengan Perdarahan Intrakranial Neonatus yaitu gejala gangguan pernapasan dan riwayat persalinan (ibu toksemia, seksio sesar, perdarahan antepartum dan lain-lain).

Lebih jelas, diagnosis Perdarahan Intrakranial Neonatus ditegakkan berdasarkan :

- anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas,keadaan bayi sesudah lahir dan gejala-gejala yang mencurigakan.

- pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda PI, gejala-gejala : nerologik, fraktur tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.

- pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah.

- pemeriksaan penunjang: CT Scan USG dan foto kepala.

LABORATORIUM

· Pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan fungsi lumbal pada PIN untuk diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk mencegah komplikasi hidrose-falus (fungsi lumbal berulang-ulang). Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi, warna merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun. Bila cairan likuor berdarah, dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya perdarahan.

· Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:

Ø Tanda-tanda anemi posthemoragik

Ø Analisa gas darah (02 dan CO2 )

Ø Gangguan pembekuan darah terutama pada PIN yang non traumatik. Mc Donald dkk mendapat kadar rendah fibrinogen, trombosit, antitrombin III faktor VIII 10. Faktor-faktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik.

· Foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya fraktur yang sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase.

· Pemeriksaan ultrasonografi banyak digunakan. Berdasarkan USG, Burstein dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut

Ø Derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial.

Ø Derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.

Ø Derajat II : perdarahan intraventrikuler.

Ø Derajat III : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel.

Ø Derajat IV : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel dengan perluasan ke parenkim otak.

Derajat I & II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 3-4 minggu kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. Derajat III & IV umumnya berprognosis buruk, bila tidak meninggal akan disertai komplikasi berat seperti hidrosefalus.

· Dengan computerized tomography (CT Scan) semua jenis.

Perdarahan Intrakranial Neonatus dapat diketahui. Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal

PENATALAKSANAAN

Diusahakan tindakan dibatasi untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih parah . Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian O2. Perlu diobservasi secara cermat:

1. suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi pupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan, frekuensi jantung (bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis.

2. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam berarti perfusi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan fungsi ginjal baik

3. Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan 02.

4. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan larings oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral.

5. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.

6. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (5--10%) dan NaCl 0,9% 4:1 atau glukosa 5--10%dan Nabik 1,5% 4:1.

7. Pemberian obat-obatan :

- valium/luminal bila ada kejang-kejang.Dosis valium 0,3--0,5 mg/kgBB, tunggu 15 menit, kalau belum berhenti diulangi dosis yang sama; kalau berhenti diberikan luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4 jam kemudian luminal per os 8 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.

- kortikosteroid berupa deksametason 0,5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai efek baik terhadap hipoksia dan edema otak

- antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila ada manipulasi yang berlebihan.

Fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengeluarkan darah, mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi efek iritasi pada permukaan korteks.

8. Tindakan bedah darurat :

Bila perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang dilakukan explorative Burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi, evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat .

Pada perdarahan/hematoma subdural, tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik. Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor, dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

INTRACRANIAL HAEMORRHAGE

There are three important and often interrelated causal factors, namely prematurity, anoxia and trauma. Other predisposing factors such as congenital anomalies of the brain or cerebral blood vessels must not be overlooked. The injuries that lead to permanent damage range from the immediately obvious, like massive subdural haemorrhage or spinal cord injury, through minor degress of intraventricular bleeding or cerebral oedema to those still obscure adverse influences on the brain which result in cerebral palsies, mental retardation, minor brain dysfunction syndromes or even mental illness. It must be emphassied that trauma can be purely mechanical in origin. The associations between the main types of intracranial haemorrhage, gestational age and precipatiting events are shown in Table 37.2.

All areas of the brain can be affected. Large fatal subdural haemorrhages are now less common and intraventricural haemorrhage is the main form of trauma seen at autopsy (Levene et al 1985).

Types of haemorrhage

Subdural haemorrhage

This almost exclusively traumatic lesion is seen both at term and preterm (Volpe 1981). The soft, compressible skull of the preterm infant, precipitate labour, cephalopelvic disproportion, excessive compression of the fetal head during labour and forceps manoeuvres are predisposing factors. In flexed vertex presentation compression of the head occurs along the occipitofrontal diameter and in a face or brow presentation between vault and skull base (Menkes 1984). The tentorium, or more rarely the falx cerebri, is stetched and torn, usually where the two membranes join, causing rupture or thrombosis of engorged dural sinuses and cerebral veins. Excessive overriding of the parietal bones may lead to laceration of the sagittal sinus. Signs of subdural haemorrhage are those associated with severe asphyxia, cerebral irritation and a bulging anterior fotanelle due to cerebral oedema. Diagnosis is confirmed by ultra sound examination.

Subdural taps may be required to drain large collections of blood. Supportive treatment is gerared towards controlling the consequences of asphyxia and raised intracranial pressure.in survivors, residual symptoms may range from none (50-80%) to a hyperalert state and sometimes focal signs with paralysis.

Subarachnoid haemorrhage

This haemorrhage occurs when small amounts of a capillary or venous bleeding take place in the subarachnoid space following mild trauma or asphyxia at delivery. It often goes undiagnosed as many babies are asymptomatic; consequently this form of haemorrhage appears less common than it rally is. The condition is suspected at lumbar puncture when the cerebrospinal fluid is uniformly blood-stained. A subarachnoid haemorrhage does not usually show up on ultrasound scan but a scan should still be perfomed to rule out other types of intracranial hemorrhage. Treatment involves the control of the consequences of asphyxia and the control of convulsions. Hydrocephalus is a complication of subarachnoid hameorrhage and regular measurements of the occipitofrontal circumference should be made and chrted. Ultrasound examination of intracranial structures should be made if hydrocephalus is suspected.

Intraparenchymal hemorrhage

This is bleeding into the cerebral tissue and may be a complication of disseminated intravascular coagulopathy (see above), of a central nervous system malformation, of birth asphyxia or of the extension of a subependymal haemorrhage (see below). Sighs include cerebral irritation and convulsions. Diagnosis is usually made by ultra sound examination and computerized tomography (CT) scan. Intraparenchymal haemorrage may be complicated by destruction of cerebral tissue and the formation of porencephalic cysts, and optimism for the monger term must be guarded. Trearment is usually symptomatic and aimed at controlling convulsions and cerebral oedema.

Periventricular-intraventricular haemorrhage

This is the mosr common and serious of all intracranial haemorrhages . It is a common cause of death in pteterm infants of less than 32 weeks' gestation. The infant particularly at risk is one for whom the delivery has been complicated by asphyxia at trauma and who then develops severe respiratory distress requiring ventilatory support.

The stage of brain development in the preterm infant is a crucial factor in the aetiology of the periventricular-intraventricular haemorrhage. The germinal matrix surrounding the ventricles of the premature infant's brain consists of actively dividing cells. The germinal matrix is sometimes called the subenpendymal layer. Between about 24 and 32 weeks' gestation the blood vessels supplying the matrix are very prominent as a large proportion of cerebral blood flows to this vital area. After 32 weeks' gestation the matrix becomes less and less prominent and by term has involuted almost completely.

Bleeding usually occurs from rupture of the very fine capillaries around the germinal matrix giving rise to a per ventricular or subependymal haemorrhage. An intrventicular haemorrhage develops when the subependymal haemorrhage ruptures into the ventricular system. A subependymal haemorrhage can also extend into the cerebral tissue giving rise to a cerebral or intraparenchymal haemorrhage.

Predisposing factors include:

- birth asphyxia trauma

- prematurity

- sevece respiratory distress

- hypoxia or hyperkapnia

- pneumothorax.

A small subependymal haemorrhage may have no clinical features. If the subependymal haemorrhage increases or extends, the clinical features may include the following:

- increasing frequency and severity of apnoeic episodes

- pallor

- poor peripheral circulation

- tonic convulsions

- decerebrate posturing

- the appearance of divergent squinting

Intracranial haemorrhage

Intracranial haemorrhage may occur in preterm babies even after what has seemed an easy delivery. Its occurrence is facilitated by intrauterine hypoxia and by the poor skull ossification and fragile blood vessels. Pretem babies are specially liable to haemorrhage into one of the lateral ventricles of the brain (interavenrtricular haemorrhage), which may well be fatal.

Episodes of hypotension or hypertension may result in intraventricular haemorrhage. If hemisphere (Fig. 19978) it is termed a cerebral or parenchymal haemorrhage. Other factors which contribute to intraventicular haemorrhage include the obstruction of intracerebral veins and any abnormaliy in clotting.

The aim of management is to prevent the occurrence of a major intraventricular haemorrhage. The majority of extremely low birth weight babies have some degree of haemorrhage which usually appears within a few hours of birth, but it may be possible to prevent further bleeding by pro idling excellent supportive care. This includes control of blood pressure, of blood gases and of coagulation. The prevention of asphyxia at delivery and pf respiratory failure at any time is crucial. Active resuscitation of all very low birth weight babies at birth and elective ventilation of most of these babies has proved helpful in reducing this problem. The prevention of pneumothoraces is another factor if great importance. Episodes of deterioration associated with a pneumothorax after lead to the extension of an intraventicular haemorrhage.

Complications of intraventricular haemorrhage include shock, disseminated intravascular coagulation and pressure on parts of the brain concerned with the autonomic system, thereby influencing resporation, blood pressure and temperature control. This occurs when the blood in the ventricles clots and obstructs the flow of cerebrospinal fluid, or when the viscosity of the cerebrospinal fluid is altered because it contains debris from the haemorrhage. The results is the development of acute hydrocephalus. Drugs such as isosorbide and acetazoamide reduce the rate of cerebrospinal fluid production and may thereby reduce hydrocephalus. Regular lumbar puncture may be perfomed to relieve excess pressure. If the problem perists, the insertion of ventricular shunts may be necessary.

Another cause of long-term problems which is often associated with intraventricular hameorrhage is reduction in the white mater arbund the ventricles, that is periventricular laukomalacia which is caused by ischaemia. Weindling et al (1985) suggest that intrapartum events may predispose to the onset of periventricular haemorrhage and leukomalacia, and thus emphasize the importance of preventing perinatal hypoxia. Perivetricular haemorrhage and laukomalacia (cysts) can be diagnosed by ultrasound scanning (see Fig. 180). There is a very high incidence of spastic cerebral palsy associated with periventricular cysts (Armstrong and Norman, 1974), whereas a small confined periventricular haemorrhage .

Perdarahan Intrakranial

Ada tiga hal penting dan faktor penyebab perdarahan intrakranial yaitu prematuritas, anoxia, dan trauma. Faktor predisposisi lainya seperti anomali kongenital dari otak ataupembuluh darah otak tidak boleh diabaikan.

Cidera dapat menyebabkan kerusakan permanen, seperti perdarahan subdural atau cidera tulang bagian spinal, melalui degress kecil dari perdarahan intraventrikuler atau edema serebral yang berpengaruh secara tersembunyi di otak yang menyebabkan stroke,keterbelakangan mental, sindrom kecil kelainan fungsi otak bahkan mengganggu ingatan. Hal ini bisa ditekankan bahwa traumamempengaruhi pada pusat.

Semua area dari otak dapat terpengaruhi. Akibat yang fatal dari perdarahan subdural yang kurang umum dan perdarahan intraventrikuler adalah bentuk dari trauma yang dapat di lihat dari otopsi.

Macam-Macam Perdarahan

Perdarahan Subdural

Lesi dari trauma dapat dilihat dari masa dan preterm ( Volpe 1981 )

Tengkorak yang lunak, preterm, CPD (Cephalopelvic Disproportion), tekanan yang berlebihan dari kepala janin selama persalinan dan forsep merupakan faktor predisposisi.

Dalam fleksi, tekanan presentasi vertek dari kepala terjadi sepanjang diameter occipitofrontalis dan pada presentasi wajah atau kening diantara glabella dan foramen magnum ( MenKes 1984 )

Tentorium atau lebih jarang falx serebri di stetched dan robekan, biasanya kedua membran tersebut bergabung menyebabkan rupture atau trobosis dari sinus dural dan pembuluh darah serebral. Dampak yang berlebihan dari tulang parietal tersebut yaitu percabikan dari sinus saginital. Tanda-tanda dari perdarahan subdural adalah berhubungan dengan asfiksia, iritasi otak dan penonjolanfontanel akibat dari odema otak.

Diagnosa ditegakkan dari pengujian ultrasound dan sadap subdural mungkin diperlukan.

Gejala sisa mungkin terbentang dari yang tidak ada ( 50%-80% ) ke akibat yang berlebihan dengan kelupuhan.

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini terjadi ketika sedikitmya jumlah aliran darah dari satu kapiler atau pembuluh darah pada subarachnoid yang mengikuti trauma atau asfiksia. Hal ini sering tidak terdiagnosa seperti pada bayi yang tanpa gejala. Akibatnya perdarahan lebih sering terjadi. Kondisi ini di duga dari tertusuknya lumbar ketika aliran serebrospinal mengalir.

Perdarahan subarachinoid biasanya tidak memperlihatkan pada scan ultrasound tapi scan yang masih harus diteliti dari tipe-tipe perdarahan intrakranial denagn pencegahannya yaitu dengan mengontrol dari akibat asfiksia dan kontrol konvulsi.

Hidrosefalus adalah komplikasi dari perdarahan subarachnoid dan pengukuran lingkar kepala occipitofrontalis harus dilakukan. Pengujian ultrasound dari struktur intrakranial harus dibuat jika diduga hirosefalus.

Perdarahan Intraparensimal

Perdarahan ini masuk ke jaringan otak dan dapat menjadi komplikasi pada koagulapati intravasikuler , kecacatan pada sistem saraf pusat , kelahiran dengan asfiksia atau ekstensi dari pendarahan sub epindimal. Tanda-tandanya iritasi pada serebral dan konvulsi.

Diagnosa biasanya ditegakkan dengan pengujian ultrasound dan CT-Scan.

Perdarahan parenteral merupakan komplikasi dari hancurnya jaringan serebral dn formasi dari bisul parencephalik.

Pengobatan yang biasanya yang merupakan gejala dan mengontrol gangguan hebat dan oedema pada serebral.

Perdarahan Periventrikuler-Intraventrikuler

Merupakan pendarahan yang umum dan serius dari semua pendarahan intrakranial. Hal ini adalah penyebab umum kematian pada bayi preterm yang kurang dari 32 minggu, pada bayi terutama dengan resiko yang di persulit dengan asfiksia akibat trauma dan gangguan pernafasan diperlukan ventilasi yang mendukung.

Pengobatan seperti isosorbit dan asetozolamid dapat mengurangi hasil dari serebrospinal dan mungkin dapat mengurangi hidrosefalus. Lubang lumar kecil bisa dilakukan untuk membebaskan desakan. Jika perists masalah yang berlebihan, pemasangan susuk pada ventrikuler, mungkin perlu.

Penyebab lain dari masalah jangka panjang adalah sering berhubungan dengan perdarahan intraventrikuler adalah pengurangannya. Pada bilik jantung yaitu leukomia lacia periventrikuler yang disebabkan oleh iskemia.

Weindling et al (1985) menyarankan bahwa peristiwa intrapartum mungkin mempengaruhi ke serangan dari permukaan periventrikuler dan leukomalacia dan tekanan. Dengan demikian, kepentingan untuk mencegah hipoksia perinatal.

Perdarahan periventrikuler dan laukomalacia (bisul) dapat didiagnosa oleh penelitian ultrasound

Terdapat insiden yang sangat tinggi dari kelumpuhan kejang cerebral yang menghubungkan dengan bisul periventrikuler. Sedangkan kekecilannya membatasi perdarahan periventrikuler.