saya ASAI WASINI MAU NGASI TAHU APA ?
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahliaKlien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
Klien di transfer dari IGD ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak dan nyeri dada sudah sejak 2 hari, klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di bagian dada, skala nyeri 5 nyeri yang dirasakan hilang timbul, klien tampak meringis menahan nyeri, kien tampak memegangi bagian dada yang sakit, tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, akral teraba dingin, klien berkeringat dingin, kesadaran komposmentis, KU lemah, SPO2 90%, RR: 30x/mnt, heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >3 detik, suhu 36,30C, warna kulit pucat. Hasil EKG: Sinus takikardi, GDS: 172 mg/dl. Terapi yang didapatkan infus Assering 10 tpm, RL 8 tpm, syringe pump Cedocard 30 mikrogram/jam, injeksi Lasix 1x1 ampul, nebulizer/6 jam, obat oral: Amlodipin 1x 10 mg, Ibesartan 1x300mg, alprazolam 1x 0,5 mg.
a. Lama keluhan : sejak 2 hari sebelum masuk RS
b. Timbul keluhan : saat beraktivitas dan batuk
c. Faktor pencetus : hipertensi dan usia
d. Faktor yang memperberat : beraktivitas
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan: istirahat, pelayanan medis terdekat keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RST DR ASMIR
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa medis GEA dan HT 1 bulan yang lalu
4) Operasi : keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi katarak
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil imunisasinya lengkap
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji, serta berjualan sayuran di pasar
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring, disfagia, terdapat suara tambahan pada napas ronchi, klien mengatakan batuknya berdahak dan sulit dikeluarkan.
Terdapat gangguan pada pola napas, klien tampak sesak nafas, frekuensi pernapasan 30 x/m, pernapasan cepat, terdapat suara nafas tambahan ronchi, klien tampak batuk berdahak dan menggunakan otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, saturasi oksigen 90% menggunakan Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
2. Blood
Heart rate 136 x/mnt, tekanan darah 190/106 mmHg, nadi kuat, capillary refill time >2 detik, akral dingin, suhu 36.3 0 C, warna kulit pucat, klien tampak berkeringat dingin, Tidak terdapat perdarahan eksternal.
3. Brain
GCS: 15 / composmentis E4V6 M5. Ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
4. Bladder
Klien mengatakan BAK 4-5x sehari, klien tidak menggunakan selang kateter.
5. Bowel
Klien mengatakan sejak sudah sejak 2 hari belum BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien cukup terganggu karena klien merasa lemah.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 190/106mmH
2) Nadi
Frekuensi : 136 x/mnt
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 30x/mnt
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30c
5) GDS : 172 mg/dl
6) SpO2 : 90% menggunakan NRM 12 lpm
7) BB : 55 kg
8) TB : 155 cm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : ikal, beruban
d) Muka : oval
1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang NRM 12 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : tidak terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP 8 cm, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris, pernafasan cepat, ada penggunaan otot bantu pernapasan, klien tampak memegangi dada yang sakit
Palpasi : taktil fremitus teraba, ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara napas tambahan ronchi
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, tidak ada jejas.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 mid clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, ada gallop (+)
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak ascites
b) Auskultasi : terdengar bising usus 14 x/m
c) Perkusi : tymphani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : bersih
7. Rektum : bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
Terpasang infus pump di tangan sebelah kanan dengan cairan Assering 10 tpm
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : >3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan per 24 jam
A : TB: 168 cm, BB : 55 kg
Intake Output Analisa
a. Minuman - 400 cc
b. Makanan - 500 cc
c. Cairan asering 10 tpm - 720 cc
d. Cairan SP cedocard – 30 cc
e. Obat Parenteral (lasix): 2 cc a. Urine - 450 cc
b. Feses – 0 cc
c. Muntah – 0 cc
d. IWL - 816 cc Intake : 1652cc
Output: 1266 cc
Total 1652 cc Total 1266 cc Balance:+ 386 cc
B : diit lunak rendah garam
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan hasil
03/10-2018
15.05 Hematologi
Hemoglobin 8,5 g/dl 12,0-16,0 Rendah
Leukosit 26.05 10 3sel 5,0-10,0 Tinggi
Eritrosit 2.82 10 6sel 4,5-5,5 Rendah
Trombosit 479 10 3sel 150-450 Tinggi
Hematokrit 26.4 % 40-48 Rendah
Mcv 93.5 fL 80-99 Normal
Mch 30.1 Pg 26-32 Normal
Mchc 32.2 g/dl 32-36 Normal
Pdw 15.9 fl 9.0-17.0 Normal
Eosinofil% 0.9 % 1-3 Rendah
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Neutrofil 78.4 % 50-70 Tinggi
Lymfosit 18.3 % 20-40 Rendah
Monosit 2.0 % 2-8 Normal
Kimia
Cholestrol Total 258.9 mg/dL <200 Tinggi
Trigliserida 307.1 mg/dL <200 Tinggi
Asam Urat 6.75 mg/dL <5.7 Tinggi
Ureum 46 mg/dL 15-45 Tinggi
F. TERAPI
Tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan farmakodinamik
21/10/2019
07.55 WIB Cairan IV
Assering 10 tpm Cairan infus yang berisi larutan dextrose dan elektrolit dengan komposisi calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium acetate, anhydrous dextrose Cairan asering digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam tubuh ketika pasien tidak dapat meminum cairan yang cukup atau dibutuhkan tambahan dari luar demi menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedocard 3 ampul murni 30 mkg / jam Isosorbid dinitrat (ISDN) Mengatasai angina pektoris dan gagal jantung, berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah sehingga darah dapat lebih mudah mengalir ke jantung.
Ringer Laktat 8 tpm Cairan isotonic yang mengandung natrium, klorida, kalium, kalsium dan laktat Untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh.
Obat Parenteral
Inj. Lasix 1x 10mg ampul Golongan diuretic Untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait
Obat Oral
Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi golongan antagonis kalsium Amlodipine bekerja dengan cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya akan memperlancar aliran darah menuju jantung dan mengurangi tekanan darah. Selain untuk mengatasi hipertensi, amlodipine juga digunakan untuk meredakan gejala nyeri dada atau angina pektoris pada penyakit jantung koroner.
Alprazolam 1x 0,5 mg Obat golongan benzodiazepine Biasanya digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panik. Alprazolam bekerja di dalam otak dan saraf untuk menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutirat (GABA).
Ibesartan 1x 300 mg Golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) Digunakan untuk mengatasi tekanan darah tinggi dan nefropati diabetik. Pembuluh darah bisa menyempit akibat pengaruh angiotensin II, dan irbesartan berfungsi menghambat efek tersebut, sehingga melebarkan pembuluh darah dan mengurangi tekanan pada pembuluh darah.
Nebulisasi Setiap 6 jam
Bisolvon 2 cc
2 cc Bisolvon mengandung Bromhexine Obat yang digunakan untuk mengurangi dan mengencerkan dahak yang ada di saluran pernapasan sehingga mudah untuk dikeluarkan
Pulmicort 2 ml 2 ml Obat golongan kortikosteroid Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala seperti sesak napas dan mengi. Obat ini bekerja langsung pada saluran pernapasan dengan mengurangi peradangan dan pembengkakan saluran napas
Ventolin 2,5 mg 2,5 mg Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek yang mengandung zat aktif salbutamol Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernapasan. Obat ini bekerja dengan ara merangsang secara selektif reseptor beta-2 adrenergik terutama pada otot bronkus sehingga menyebabkan terjadinya bronkodilatasi karena otot bronkus mengalami relaksasi.
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
Hari/tgl/ jam Data focus Problem Etiologi
Senin, 21-10-2019
Jam 08:12 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak sulit di keluarkan
DO :
1. Klien tampak sesak
2. Klien tampak batuk berdahak
3. Dahak sulit dikeluarkan
4. Klien tampak menggunakan NRM 12 Lpm.
5. Klien tampak pucat
6. Klien tampak lemah
7. Suara napas tambahan: ronchi
8. Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
9. TTV :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/mnt
- R :30x/m
- S : 36,30C
- SpO2: 90%
Pola napas tidak efektif
(D.0005) Hambatan upaya napas
Senin, 21-10-2019
Jam 08:15 WIB DS : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi dadanya Nyeri Akut (0077) Agen pencedera fisiologis
Senin, 21-10-2019
Jam 08:17 WIB DS :
Klien mengatakan sesak napas dan badan terasa lemah
DO :
1. GCS: 15 (E4, V5, M6)
2. Kesadaran: Composmentis
3. Ku: Lemah
4. Klien tampak sesak
5. Kulit klien tampak pucat
6. TTV :
- TD : 190/106 mmHg
- N : 136x/m
- Capillary refill time >3 detik
- Ekg: Sinus Takikardi Penurunan curah jantung (0008) Perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas
Diagnosa keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak, penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 dan tampak meringis.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung dan kontraktilitas ditandai dengan lemah dan pucat, sinus takikardia pada hasil EKG, dan capillary refill time > 3 detik.
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decom Cordis
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah pola napas tidak efektif klien membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
- Dispnea cukup menurun (4)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas cukup membaik (4)
Manajemen jalan napas (I.01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Posisikan semi-fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterafi dada
d. Lakukan penghisapan lendir
e. Lakukan hiperoksigenasi
f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
g. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi:
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
4. Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Jam diharapkan masalah nyeri akut klien menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Pola napas membaik (5) Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic
Terapeutik
1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetic
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 090101
Umur : 65 tahun Diagnosa medis : Decompensasi Cordis
Hari/ tanggal /jam No Dx Implementasi Respon Klien (evaluasi formatif) Tanda tangan/Nama
Senin, 21 Nov 2019
Jam 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- Td : 190/106 mmHg
- N : 136 x/m
- R :30x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 90 % Eny, Fika
09.10 1 Memonitor kesulitan dalam bernapas
S : Klien mengatakan sesak napas
O :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan NRM 12 lpm.
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Eny, Fika
09.15 1 Memberikan posisi nyaman semi fowler
S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semipowler
O : klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler Eny, Fika
09.20 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurang setelah pemberian oksigen
O : terpasang NRM 12Lpm Eny, Fika
09:30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi dadanya Eny, Fika
09.35 2 Mengajarkan dan anjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak cukup nyaman
-nyeri berkurang skala 4 Eny, Fika
09.40 2 .Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat S: -
O: Cedocard 30 mikro/jam masuk lewat syringe pump Eny, Fika
10.00 1,2 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 168/64
- N: 109
- RR: 25
- SPO2:99% Eny, Fika
10.05 2 Monitor GCS dan KU
S :
O : KU lemah, kesadaran komposmentis Eny, Fika
10.10 2 Monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung S: klien mengatakan sesak napas
O:
- Klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- Ekstremitas atas-bawah teraba dingin. Eny, Fika
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/70
- N: 108
- RR:24
- SPO2:99% Eny, Fika
11.10 3 Instruksikan klien untuk istirahat total di tempat tidur
S: Klien mengatakan akan mengikuti intruksi yang di berikan mengenai pola tidur. O : Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur Eny, Fika
11.15 3 Beri tahu klien dan keluarga untuk mengurangi aktivitas klien dan mengurangi jumlah pengunjung
S: Klien mengatakan akan beristirahat total; keluarga mengatakan akan berkunjung bergantian
O: Klien tampak beristirahat Eny, Fika
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:130/75
- N: 107
- RR: 23
- SPO2: 99% Eny, Fika
12.10 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan akan menghirup uap obat melalui hidung
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Fika
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD:128/75
- N:103
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Fika
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O:
- TD: 125/80
- N:104
- RR: 23
- SPO2:99% Eny, Fika
15.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:123/94
- N: 100
- RR: 23
- SPO2:99% Eriska
16.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD:128/80
- N: 99
- RR: 22
- SPO2: 100% Eriska
17.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/90
- N: 105
- RR: 21
- SPO2: 100% Eriska
18.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 103
- RR: 23
- SPO2: 99% Eriska
18.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eriska
19.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 130/90
- N: 96
- RR: 21
- SPO2:99% Eriska
20.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/70
- N: 110
- RR: 23
- SPO2: 98% Eriska
20.05 3 Memberikan injeksi alprazolam 0,5 mg S: Klien mengatakan tidak nyeri ketika diinjeksi
O: Alprazolam 0,5 mg tampak masuk melalui selang infus Eriska
21.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 128/70
- N: 107
- RR: 20
- SPO2:100% Eriska
22.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O :
- TD: 120/90
- N: 90
- RR: 20
- SPO2: 98% Rudy
23.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 110/80
- N: 107
- RR: 22%
- SPO2: 99% Rudy
Selasa, 22 Oktober 2019
00.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 110/96
- N: 99
- RR: 22%
- SPO2: 98% Rudy
00.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan mau untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
-dahak tampak bisa dikeluarkan Rudy
01.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Rudy
02.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/70
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 97% Rudy
03.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/79
- N: 106
- RR: 23
- SPO2:100% Rudy
04.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 125/80
- N:99
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
05.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 90
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
06.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/70
- N: 98
- RR:21
- SPO2: 99% Rudy
06.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi
06.10 3 Memberikan obat oral: Amlodipin 10 mg, alprazolam 0,5 mg dan Lebesartan 300 mg
S: Klien mengatakan akan meminum obat oral yang diberikan setelah makan
O: Klien tampak meminum obat oral yang diberikan setelah makan
07.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 123/80
- N: 108
- RR: 22
- SPO2: 99% Rudy
07.30 2 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak nyaman Eny, Risky
07.40 2 Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam Klien mengatakan setelah melakukan relaksasi napas dalam nyeri berkurang
O: -klien tampak nyaman Eny, Risky
08.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 22%
- SPO2:100 Eny, Risky
08.05 1 Memberikan injeksi Furosemide 1 ampul via selang infus S: Klien mengatakan setuju untuk diinjeksi
O: Obat furosemide 1 ampul masuk via selang infus Eny, Risky
09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 118/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2: 99% Eny, Risky
10.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/90
- N: 100
- RR: 20
- SPO2: 99% Eny, Risky
11.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:100% Eny, Risky
12.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S :
O :
- TD: 123/90
- N: 110
- RR: 22
- SPO2: 100% Eny, Risky
12.05 1 Melakukan nebulisasi menggunakan bisolvon 2 cc, pulmicort 2 ml, ventolin 2,5 mg S: Klien mengatakan setuju untuk diuap
O: Klien tampak menghirup uap obat nebulisasi Eny, Risky
13.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 98
- RR: 21
- SPO2:98% Eny, Risky
14.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital
S : -
O :
- TD: 120/80
- N: 99
- RR: 20
- SPO2:99 Eny, Risky
V. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI
Hari/tanggal/jam No DX Evaluasi (evaluasi sumatif) Ttd/ Nama
Senin 21/10/19
20.50 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas
O: Klien tampak terpasang NRM 12Lpm, klien tampak sesak napas
A: Masalah pola nafas belum membaik
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor pola nafas
- Pemberian posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Eriska, Rudy
Senin 21/10/19
20.55 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
- Klien tampak memegangi dadanya yang sakit
- Klien tampak cukup nyaman
A: Masalah Nyeri Akut belum menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Eriska, Rudy
Selasa 22/10/19
14.00 WIB 1 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak terpasang nasal kanul 4lpm, SPO2:98%, RR: 20x/mnt
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan, klien pindah ruangan dahlia. Eny, Risky,Fika
Selasa 22/10/19
14.10 WIB 2 S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P: nyeri dada semakin berat saat melakukan aktivitas
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: di bagian dada
S: skala nyeri 3 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O :
-Klien tampak nyaman
-Sp Cedocard 30 mikro dihentikan
A: Masalah nyeri akut menurun
P: Intervensi dihentikan klien pindah ruang dahlia
Eny, Risky,Fika
