Menduga Potensi Penyebab Kecelakaan JT610 dengan Pendekatan Sistemik

Pada beberapa kecelakaan penerbangan, ‘human error’ atas aksi sang pilot sering dijadikan kambing hitam. Hal tersebut bisa terjadi karena banyak yang beranggapan bahwa pilot adalah satu-satunya orang terdekat yang mengendalikan arah pesawat sebelum kecelakaan terjadi. 

Namun, jika kita melihat kecelakaan penerbangan menggunakan perspektif yang lebih luas yaitu dengan menerapkan pendekatan sistemik, pilot hanyalah salah satu elemen dari suatu sistem. 

Mereka saling berhubungan dengan elemen lain dari suatu sistem penerbangan seperti maskapai penerbangan, produsen pesawat terbang, pelatihan yang diterima pilot, dan air traffic controller.

 Tindakan mereka tidak independen tetapi saling terkait dengan tindakan elemen lain dari sistem tersebut. Oleh karena itu, bisa dipastikan bahwa kita tidak dapat mengatakan bahwa ‘human error’ adalah biang keladi dari setiap kecelakaan transportasi yang terjadi.

Berbicara tentang kecelakaan penerbangan Lion Air JT610 yang baru saja terjadi, saya cukup yakin bahwa kecelakaan ini tidak disebabkan oleh human error. Banyak interkoneksi yang dapat membuat kecelakaan ini terjadi.

 Interkoneksi tersebut dapat terbentuk dari hubungan dari elemen-elemen seperti maskapai penerbangan (Lion Air), produsen pesawat terbang (Boeing), pelatihan pilot, pemeliharan pesawat (maintenance), pesawat (Boeing 737 Max 8), air traffic controller, serta pilot dan co-pilot penerbangan tersebut. 

Dari semua elemen tersebut, pilot dan co-pilot hanyalah sharp-ends atau ujung terdepan dari semua interkoneksi yang ada. Hal tersebut mencerminkan bahwa mereka bukanlah penyebab dari kecelakaan ini. Sekali lagi, mereka hanyalah agen terdekat dari kecelakaan, karena kebetulan mereka mengendalikan pesawat pada saat kecelakaan terjadi.

Untuk melihat kemungkinan-kemungkinan penyebab kecelakaan yang ada, mari kita analisis setiap interkoneksi yang ada.

Interkoneksi antara pilot dengan pelatihan
Baik pilot maupun co-pilot telah mencatat lebih dari 5000 flight hours. Namun, jika sebuah investigasi ingin melihat lebih lanjut interkoneksi antara pilot dengan pelatihan yang mereka terima, akan timbul suatu pertanyaan apakah pilot memiliki pelatihan yang cukup terhadap pesawat yang digunakan saat kecelakaan. Saat kecelakaan berlangsung, pembawa penumpang yang digunakan adalah Boeing 737 Max 8. 

Pesawat ini adalah pesawat jenis baru dan pertama kali diadopsi di dunia oleh Malindo Air, salah satu anak perusahaan dari Lion Air. Mengingat pesawat yang digunakan adalah pesawat jenis baru, pelatihan yang cukup sangatlah penting karena terkadang manusia memerlukan proses adaptasi ketika mereka harus bekerja dengan perangkat yang baru. Oleh karena itu, perlu ada investigasi apakah Lion Air atau elemen terkait telah memberikan pelatihan yang cukup kepada pilot tersebut.

Interkoneksi antara pilot dengan air traffic controller
Ada juga kemungkinan kecelakaan ini disebabkan oleh masalah komunikasi antara pilot dan petugas di air traffic controller. Pilot penerbangan JT610 adalah Bhavye Suneja, seorang warga negara India. 

Seperti kita ketahui, orang India memiliki aksen Bahasa Inggris yang tebal. Oleh karena itu, ada kemungkinan masalah komunikasi bisa muncul saat percakapan berlangsung. Namun demikian, kita tidak pernah tahu apakah masalah ini benar terjadi, kecuali kita bisa mendengarkan percakapan yang terekam dalam kotak hitam.

Interkoneksi antara pemeliharaan dengan kondisi pesawat 
Selain praduga di atas, penyelidikan sebaiknya memeriksa keterkaitan antara proses pemeliharaan yang dilakukan dengan kondisi pesawat saat sebelum diterbangkan. Seperti disebutkan dalam banyak berita, sebelum digunakan sebagai pembawa penumpang pada penerbangan JT610, pesawat ini digunakan sebagai pembawa penumpang penerbangan JT43. Beberapa masalah instrumen telah dilaporkan pada penerbangan JT43 dari Denpasar ke Jakarta. 

Meskipun perwakilan Lion Air menegaskan bahwa pesawat ini telah memenuhi prosedur pemeliharaan pabrik, penyelidikan lebih lanjut harus mempertanyakan apakah ada pelanggaran prosedur perawatan yang terjadi.

Akhir kata, banyak interkoneksi di antara berbagai elemen yang berpotensi menyebabkan kecelakaan JT610. Semua interkoneksi tidak ada yang independen. Oleh karena itu, tidak ada satupun kemungkinan untuk menyalahkan ‘human error’ sebagai agen tunggal dalam kecelakaan ini.

Analisis ini tidak ditujukan untuk menyalahkan siapa pun, tetapi lebih dimaksudkan untuk mengambil pelajaran penting sehingga potensi kecelakaan serupa dapat diminimalisasi.