Standar Pelayanan: Verifikasi

Terhadap tulisan kemarin tentang Verifikasi, ada yang menuliskan komentar berikut ini di FB:

... ada hal yang mau saya tanyakan, tentang TKMKB. Bila TKMKB dibentuk oleh BPJSK, tentunya ini menurut saya tidak tepat dan bukan tupoksinya. Seharusnya itu menjadi tupoksi dari Komite Medis RS melalui Subkomite mutu, dimana bila terdapat hal2 seperti kasus tadi (verifikatornya mempermasalahkan teknis medis), maka solusinya adalah audit medis oleh Subkomite mutu. Sesuai dengan UUPK, tiap dokter dan dokter gigi di RS wajib melakukan kendali mutu kendali biaya, dan KMKB yang dimaksud adalah audit medis. Jadi, TKMKB bentukan BPJSK tidak diperlukan dan KMKB bukan tupoksi BPJSK, tapi merupakan kewenangan staff medis di RS.

Terima kasih tanggapannya. Ada beberapa hal penting dalam pertanyaan ini. 

Bila TKMKB dibentuk oleh BPJSK, tentunya ini menurut saya tidak tepat dan bukan tupoksinya.

Esensinya sepakat. Akan lebih tepat bila TKMKB itu dibentuk oleh Kemkes, agar lebih mudah menegakkan independensinya. Tulisan sebelumnya telah membahas lebih mendalam tentang apa itu TKMKB. Namun, apa hendak dikata, regulasi JKN sejak dari UU SJSN 40/2004, Perpres 12/2013 dan Perpres 111/2013 memang mengamanahkan Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB) itu kepada BPJSK. Kemudian tugas itu diterjemahkan dalam salah satu bagian dari Peraturan BPJSK nomor 1/2014 tentang Pembentukan TKMKB. Jadi, dari sisi regulasi sampai hari ini, memang pembentukan TKMKB menjadi wewenang dan tupoksi BPJSK. 

Wah, berarti tidak mungkin independen lah wong dibentuk dan dibiayai BPJS kok...

Bagi saya, mengapa tidak? Bagi saya, di era JKN ini, BPJSK jelas tidak berdiri sebagaimana PT. Askes. BPJSK sekarang adalah bagian dari JKN, bukan suatu perusahaan asuransi yang berdiri sendiri (dan menyusun klausul-klausul pertanggungan sendiri). Sedangkan bagi BPJSK, banyak klausul dan regulasi JKN disusun bukan oleh BPJSK sendiri. Tentu perlu pembahasan tersendiri dalam hal ini, namun yang jelas, BPJSK adalah badan nirlaba untuk menyelenggarakan juga JKN secara nirlaba (UU SJSN 40/2004 dan UU BPJS 24/2011). 

Bagi saya, TKMKB dibentuk BPJSK sebagai amanah JKN, bukan amanah BPJSK. Fasilitasi dan dukungan kegiatannya adalah menggunakan "uang rakyat", bukan uang BPJSK. Jadi, yang harus dibela oleh TKMKB (dalam arti dikawal agar berjalan baik dan sinambung) adalah JKN. BPJSK juga harus berpikir yang sama: membela JKN. Karena itu, mengapa tidak bisa independen? 

Tapi audit medis kan tupoksinya Komite Medis?

Sebagaimana dalam tulisan sebelumnya tentang Verifikasi, memang sering terjadi gesekan dalam proses verifikasi. BPJSK mendapat tugas begitu berat dari UU SJSN, sementara tentu kapasitas dan kemampuannya sebenarnya tidak untuk menjadi panglima dalam hal pengendalian mutu. Tidak jarang begitu tajamnya gesekan itu, sampai menjadi kabur pangkal masalah sebenarnya. Sampai-sampai ada meme tentang klasifikasi kasus berbasis BPJS. Padahal meme seperti ini justru mengaburkan masalah sebenarnya.

Apa pasal? Poin utama perbedaan itu berpangkal pada beda perspektif. Gambar di bawah ini biasanya untuk menggambarkan perbedaan perspektif antara manajemen dan klinisi. Tetapi hemat saya juga menggambarkan beda perspektif antara RS dan BPJSK. Dengan perbedaan ini, maka mudah muncul perbedaan pendapat dalam proses verifikasi.