Seorang bayi berumur 2 bln di rawat sebagai pasien umum,karena bayi tersebut anak ke 5.namun dari pihak rumah sakit menganjurkan supaya bayi tersebut di rujuk ke RS daerah xxx dgn biaya kurang lebih 4jt/hari,sebagai karyawan pasti keberatan dgn biaya perhari sebesar itu....!
Lalu kami bermaksud mendaftarkan bayi tersebut sebagai peserta bpjs.,lalu dlm keadaan darurat dan mekanisme dr RT,RW,KECAMATAN,DINSOS,DISKES kitapun lalui guna untuk mendaftarkan kepersertaan dlm keadaan URGENT/Darurat dan dari instansi di atas semua respect dan menyarankan agar segera didaftarkan kepersertaan BPJS.,
Namun.........
Setelah kita sampai di kantor BPJS KES cab xxx kab. menyatakan dengan adanya peraturan terbaru PERBAN dan SE yg di edarkan per tgl 19 oktober 2015,mekanisme di atas tidak berlaku lagi dan dalam keadaan kondisi pasien di rawat tidak dapat di daftarkan dlm kepersertaan BPJS dan mekanisme pendaftaran harus menunggu 14 hari kerja tanpa toleransi..itu pernyataan pegawai BPJS...!
Kami bertanya apakah tidak ada solusi lain dlm kondisi darurat begini....?
Mereka menjawab TIDAK
Lalu kami bertanya bagaimana nasib pasien tersebut,dgn kondisi perekonomian orang tuanya saat ini dan mereka meminta paksa/permintaan sendiri agar anaknya di bolehkan untuk pulang...
Lha kalau sampai orang tua tersebut melakukan hal itu,berarti di sini ada NYAWA yg di abaikan....lalu mereka menjawab..
Bkn wewenang kami dan kami hanya bertugas dan kami tidak berani melangar aturan tersebut.....!
Kami kembali bertanya siapa yg bertangung jawab atas keselamatan dan nyawa bayi tersebut....mereka tidak bisa dan tdk mau menjawab....!
Apakah ada yg kurang dgn mekanisme yg kami lalui....?
Kepesertaan dalam JKN memang mengalami dinamika regulasi yang sungguh dinamis. Awal JKN 1 Januari 2014, semua orang bisa mendaftar dan langsung aktif. Bahkan dalam Permenkes 71/2013, ketika kita sakit dan harus dirawat di RS, kita masih diberi waktu untuk baru mendaftar sebagai peserta JKN dalam 3x24 jam.
Tetapi kelonggaran itu memberi masalah bagi RS karena banyak yang ketika masuk RS menyatakan “bukan peserta BPJS” tetapi kemudian tiba-tiba menyodorkan kartu BPJSK. RS menjadi repot karena harus ada prosedur pemilahan biaya, termasuk penyesuaian karena penggunaan obat-obatan Fornas. Belum lagi kalau ternyata kelas perawatan beda dengan hak kelas peserta.
Karena itu, pada bulan Juni 2014, terbit Permenkes 28/2014 yang salah satunya menyatakan bahwa masih diberi kesempatan mengurus kartu BPJSK sampai 3x24 jam tetapi sejak awal masuk RS harus sudah menyatakan akan menggunakan Kartu BPJSK. Ini untuk menghindari masalah bagi RS maupun pasien.
Dalam perjalannya, ternyata jumlah peserta Mandiri melebihi target. Dari semula ditargetkan hanya ratusan ribu, ternyata mencapai jutaan orang. Kelompok peserta ini banyak yang baru mendaftar ketika sudah sakit, atau membutuhkan biaya besar seperti hendak menjalani operasi.
Kondisi itu mendorong perubahan kebijakan soal kepesertaan dengan menerapkan masa tenggang. Setelah mendaftar, baru 7 hari kemudian, kartu itu aktif dan bisa digunakan. Penerapan ini didasarkan pada Peraturan BPJSK nomor 4/2014 mulai berlaku 1 November 2014.
Namun penerapannya menimbulkan masalah bagi kelompok Miskin dan tidak mampu yang belum tercakup dalam PBI. Maka kemudian disusul Peraturan Direksi BPJSK nomor 211/2014 Bagi kelompok Mandiri secara umum, berlaku klausul “Kartu baru berlaku 7 hari setelah pembayaran pertama, dan tidak bisa digunakan bila Kartu baru didaftarkan saat sudah dalam perawatan”.
Sedangkan kelompok-kelompok berikut ini dikecualian dari ketentuan masa tenggang ASAL mendapat rekomendasi Dinas Sosial setempat.
Satu perbedaan lagi bahwa untuk kelompok-kelompok tersebut, kartu bisa langsung digunakan walau pendaftaran baru dilakukan saat sudah dalam perawatan.
Kebijakan tersebut, masih menyisakan masalah bagi bayi baru lahir. Pertama, bayi dari Ibu peserta PBI, tidak otomatis menjadi peserta PBI, tetapi menjadi peserta mandiri. Padahal Permenkes 28/2014 menyatakan bahwa ada proses pendaftaran dan penetapan oleh Mensos. Sayangnya, dalam PP 101/2012, perbaruan data PBI itu dilakukan setiap 6 bulan.
Masalah kedua, bagi bayi dari Peserta Mandiri non PBI, baru bisa mendaftarkan anaknya setelah lahir, dan itu berisiko tidak dapat diverifikasi kepesertaannya. Maka disusul kemudian kebijakan Pendaftaran Calon Bayi.
Dua kritik utama terhadap Peraturan BPJSK nomor 4/2014 dan turunannya itu adalah: (1) Adanya masa 7 hari dimana pembayaran pertama sudah dilakukan, tetapi belum dapat digunakan. Juga (2) adanya pembayaran ganda oleh Ibu hamil untuk dirinya dan untuk janinnya, padahal belum dan tidak pasti akan digunakan ketika nanti janin tidak lahir hidup ataupun lahir hidup namun tanpa penyulit medis (lebih lanjut soal pertanggungan bayi ini pada tulisan sebelumnya).
Kondisi ini berjalan sampai masuk 2015. Pada 24 April 2015, terbit Peraturan BPJSK nomor 1/2015 yang merangkum dan merevisi regulasi-regulasi sebelumnya. Ada 3 perubahan utama: (1) Anggota keluarga dalam 1 KK yang harus didaftarkan HANYA keluarga inti yaitu Ayah, Ibu dan Anak-anak. (2) Masa tenggang ditetapkan 14 hari dan pembayaran pertama dilakukan paling cepat 14 hari setelah mendaftar. Ini memperbaiki kritik sebelumnya.
Perubahan ke (3) adalah pembayaran pertama bagi janin yang didaftarkan adalah paling cepat setelah bayi lahir hidup.
Ternyata dalam penerapannya, ada yang setelah mendaftar kemudian tidak segera melakukan pembayaran walau sudah melewati 14 hari. Maka disusul Peraturan Direksi BPJSK nomor 32/2015. Isi pentingnya: (1) Pembayaran pertama dilakukan paling cepat 14 hari setelah mendaftar dan paling lambat 30 hari setelah pendaftaran. (2) Ada klausul bahwa Peserta Mandiri yang memilih kelas III, TIDAK boleh meminta naik kelas walaupun bersedia membayar sendiri.
(3) Pembayaran pertama bagi bayi baru lahir, adalah setelah bayi lahir hidup dan paling lambat 30 hari setelah Hari Perkiraan Lahir (HPL) yang disebutkan dalam Surat Keterangan Dokter saat pendaftaran calon bayi. Di lapangan, pendaftaran calon bayi ini masih menjadi masalah terkait belum sinkronnya sistem IT dengan ketentuan dalam regulasi BPJSK sendiri.
Setelah perbaikan aturan ini pun, ternyata masih timbul masalah di lapangan. Pertama kesalah pahaman tentang “apakah setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Sosial bisa langsung berlaku”. Dalam Peraturan Direksi 211/2014 memang berlaku demikian. Tetapi sebenarnya dengan terbitnya Peraturan BPJSK nomor 1/2015, maka Peraturan BPJSK nomor 4/2014 dan turunannya (termasuk Peraturan Direksi 211/2014 tersebut) menjadi gugur. Dengan demikian, klausul bahwa “dapat mendaftarkan diri dan langsung aktif serta bisa digunakan kartunya walau sudah dalam perawatan” adalah TIDAK BERLAKU lagi sejak 1 Juni 2015. Mengapa ditegaskan demikian? ternyata di lapangan, terjadi pola berpotensi fraud dalam penerbitan Rekomendasi Dinas Sosial dengan harapan “bisa langsung digunakan”.
Salah paham itu ternyata terjadi juga pada jajaran petugas di lapangan ketika menerima pendaftaran peserta. Karena itu kemudian pada 28 September 2015, diterbitkan SE Direksi BPJSK 59/2015 tentang Juknis Pendaftaran Peserta Mandiri. Salah satu syarat pendaftaran adalah “Tidak sedang dalam perawatan”.
Bagaimana bila setelah mendaftar, belum 14 hari, ternyata masuk RS untuk rawat inap? Bukankah masih ada klausul “3x24 jam” untuk menunjukkan SEP? Dalam kondisi demikian, dapat digambarkan sebagai berikut bahwa:
1. Sejak awal masuk RS, harus sudah membuat pernyataan bahwa akan menggunakan fasilitas peserta JKN walau belum dapat menunjukkan kartu yang sudah aktif.
2. Bila dalam waktu 3x24 jam atau sebelum pasien pulang/meninggal, kartu sudah aktif, maka pelayanan dalam episode perawatan tersebut masuk pertanggungan:
Penjelasan dari Grup Kepesertaan BPJSK
3. Tetapi bila sampai 3x24 jam atau sebelum pasien pulang/meninggal, belum dapat menunjukkan kartu yang sudah aktif, maka tidak bisa masuk pertanggungan.
Penjelasan dari Grup Kepesertaan BPJSK
4. Untuk itu, RS sebaiknya meminta bukti pendaftaran untuk memperhitungkan apakah ada kemungkinan peserta menggunakan jaminan JKN karena menjadi aktif selama masa perawatan tersebut.
Perkembangan lain adalah terbitnya PP 76/2015 tanggal 7 Oktober 2015 tentang PBI. Hal penting terkait kepesertaan:
Bayi yang dilahirkan oleh ibu kandung yang terdaftar sebagai PBI Jaminan Kesehatan secara otomatis ditetapkan sebagai PBI Jaminan Kesehatan.
BPJSK perlu memperjelas mekanisme poin 5 ini terkait Peraturan BPJSK no 1/2015 dan Peraturan Direksi BPJSK 32/2015 yang mengharuskan ada rekomendasi dari Dinas Sosial setempat untuk dikecualikan dari ketentuan masa tenggang 14 hari:
Per Dir BPJSK 32/2015
Faskes terutama RS yang melayani persalinan, harus mulai menyesuaikan diri dengan peruabahan regulasi ini. Begitu juga Petugas BPJSK di lapangan, harus segera menyesuaikan diri berbasis revisi regulasi dari Direksi BPJSK agar bisa sejalan.
Demikian lah dinamika regulasi terkait kepesertaan dan aktivasi penjaminan. Semoga dapat mengurangi ke salah pahaman di lapangan.
#SalamKawalJKN
