Eliminasi Alergi Makanan Perbaiki Kegemukan dan Obesitas

Pentingnya memahami hubungan ini digarisbawahi oleh pengamatan bahwa prevalensi obesitas sangat tinggi. tinggi di antara anak-anak dalam kota, yang memiliki risiko terbesar terkena asma Ada kemungkinan bahwa hubungan antara obesitas dan asma adalah kausal. Studi longitudinal menunjukkan bahwa obesitas mendahului asma dan bahwa risiko relatif insiden asma meningkat dengan meningkatnya obesitas. 

Selain itu, penurunan berat badan pada pasien obesitas dengan asma menghasilkan penurunan keparahan dan gejala asma. Selain itu, responsivitas saluran napas meningkat pada tikus yang secara genetik obesitas, dan paparan ozon, pemicu asma, meningkatkan hiperresponsif saluran napas (AHR) yang diinduksi ozon dan peradangan ke tingkat yang lebih besar pada tikus gemuk dibandingkan tikus kurus.

Imunopatofisiologi

• Dasar mekanistik untuk hubungan antara obesitas dan asma tidak diketahui; namun, ada kemungkinan bahwa leptin berperan. Leptin adalah hormon kenyang yang diekspresikan dalam adiposit sebanding dengan massanya, dan konsentrasi leptin serum 4 sampai 6 kali lebih besar pada manusia yang sangat gemuk dibandingkan dengan rekan-rekan mereka yang kurus. Tingkat mRNA leptin dan/atau leptin juga meningkat pada tikus gemuk. Ada bukti yang menunjukkan bahwa leptin, selain menekan rasa kenyang dan meningkatkan metabolisme, juga bersifat proinflamasi. 
• Leptin adalah anggota dari keluarga sitokin IL-6. Sel hematopoietik mengekspresikan reseptor leptin, dan sel sumsum tulang yang dikultur dengan adanya leptin menunjukkan pertumbuhan koloni granulosit-makrofag. Sel T CD4+, monosit, dan makrofag masing-masing dapat merespon leptin dengan peningkatan respons proliferasi, peningkatan produksi beberapa sitokin , atau keduanya. 
• Leptin juga menyebabkan aktivasi faktor transkripsi yang mengaktifkan protein 1 dan faktor nuklir-B dalam sel endotel. Penting untuk dicatat laporan terbaru kami bahwa pada tikus C57BL/6J tipe liar, pemberian leptin eksogen menambah pelepasan sitokin yang diinduksi ozon di paru-paru
• Kemampuan leptin untuk meningkatkan responsivitas saluran napas dan IgE hanya diamati pada tikus yang telah disensitisasi dan ditantang. Dengan tidak adanya tantangan alergi jalan napas, tidak ada efek signifikan dari leptin yang diamati pada kedua indikator hasil. 
• Hasil ini menunjukkan bahwa leptin berinteraksi dengan tantangan alergen daripada menginduksi efek sendiri. Demikian pula, efek leptin pada makrofag dan limfosit diamati hanya ketika sel-sel ini diaktifkan oleh bagian lain; leptin saja tidak berpengaruh. Pengamatan bahwa peningkatan IgE total yang diinduksi OVA lebih besar pada tikus yang diinfus leptin berpendapat bahwa beberapa perubahan dalam sistem kekebalan terjadi sebagai respons terhadap pemberian leptin. 
• Pada kebanyakan galur tikus, termasuk tikus BALB/cJ yang kami gunakan, tantangan OVA pada hewan yang tersensitisasi menghasilkan peningkatan IgE dibandingkan dengan sensitisasi OVA saja, sehingga menunjukkan bahwa tantangan alergen merupakan stimulus penting untuk produksi IgE. Jadi, tentu saja masuk akal bahwa leptin yang diberikan hanya selama fase penelitian dapat memberikan efek pada IgE. Sitokin TH2 mempengaruhi pergantian kelas sel B menjadi IgE, dan leptin mempengaruhi fungsi sel T. 
• Namun, efek leptin adalah menggeser sel T CD4+ menuju produksi sitokin TH1,16,18 suatu peristiwa yang seharusnya terjadi diharapkan menurunkan produksi IgE yang diinduksi OVA dan tidak meningkatkannya. Faktanya, kami tidak menemukan bukti efek leptin pada sitokin turunan TH1 atau TH2 di BALF atau jaringan paru-paru. Sebaliknya, ada kemungkinan bahwa ada efek langsung leptin pada limfosit B yang berkontribusi pada produksi IgE, konsisten dengan ekspresi reseptor leptin oleh sel-sel ini.
• Ada juga kemungkinan bahwa efek leptin pada responsivitas saluran napas terkait dengan efek pada aksis adrenal-hipofisis. Misalnya, leptin telah dilaporkan menginduksi pelepasan hormon pelepas kortikotropin dari hipotalamus, sehingga menyebabkan peningkatan pelepasan kortikosteroid. Leptin juga telah terbukti mengaktifkan saraf simpatik ke beberapa, tetapi tidak semua, organ. Namun, kadar kortikosteron tidak berbeda pada tikus yang diberi saline versus leptin. 
• Lebih lanjut, peningkatan kortikosteron atau peningkatan aktivasi simpatis diharapkan menurunkan, bukan meningkatkan, AHR yang diinduksi OVA, seperti yang diamati. Kurangnya efek leptin pada tingkat kortikosteron juga berpendapat bahwa pengurangan relatif kecil dalam berat badan yang disebabkan oleh leptin tidak cukup untuk memaksakan stres yang signifikan pada hewan.
• Ada juga kemungkinan bahwa perubahan responsivitas jalan napas terkait dengan efek leptin pada IgE . Cross-linking reseptor FcRI pada sel mast pada pengikatan alergen ke IgE menghasilkan sekresi mediator, banyak di antaranya memiliki kapasitas untuk menimbulkan AHR. 
• Meskipun hubungan antara AHR yang diinduksi alergen dan produksi IgE yang diinduksi oleh alergen pada tikus masih kontroversial, ada laporan tentang penurunan AHR yang diinduksi OVA pada tikus yang kekurangan sel mast,38 dan reseptor FcRI yang menghubungkan silang pada sel mast dapat menginduksi AHR.42 Defisiensi leptin telah terbukti mengurangi sekresi leukotrien sisteinil dari makrofag alveolar,43 meskipun apakah hal yang sama berlaku untuk sel mast tidak diketahui. Karena leukotrien mampu menginduksi AHR, ada kemungkinan bahwa efek leptin pada AHR yang diinduksi OVA adalah hasil pelepasan leukotrien yang lebih besar dari sel mast.
• Cynthia M. Visness dkk melaporkan sebuah penelitian dalam Journal of Allergy and Clinical imunologi tentang kaitan alergi dan kegemukan. Sekitar 26 persen anak-anak yang gemuk, lebih cenderung alergi. Untuk menganalisa ini, penelitian setidaknya melibatkan 4.000 anak berumur 2 sampai 19 tahun. Informasi yang diteliti berupa alergi dan asma.
• 
  
• Peneliti melihat tingkat antibodi dan penyebab alergi, berat tubuh, juga respon terhadap demam, eksim dan macam-macam alergi. Sinyal alergi yang diketahui kebanyakan berasal dari alergi makanan. Ketika anak-anak ini dibandingkan, sekitar 59 persen anak-anak yang gemuk lebih tinggi alergi makanannya dibanding yang normal. Peneliti juga menemukan pada anak-anak yang gemuk, antibodi spesifik untuk penyebab alergi tertentu jumlahnya tinggi
• Jarvis dkk melaporkan bahwa Pria dan wanita dengan indeks massa tubuh lebih besar dari 30 memiliki peningkatan risiko mengi dengan sesak napas dibandingkan dengan mereka yang memiliki massa tubuh 20-24,99. Asosiasi serupa diamati untuk gejala lain yang menunjukkan asma.
• Indeks massa tubuh tidak terkait dengan 'hayfever atau alergi hidung', IgE spesifik untuk tungau debu rumah, rumput atau kucing atau dengan IgE total pada pria atau wanita. Hubungan indeks massa tubuh yang dilaporkan dengan gejala sugestif asma tidak mungkin dijelaskan oleh risiko atopi yang lebih tinggi pada orang gemuk. Penjelasan alternatif harus dicari.
• Yu Chen dkk mengungkapkan bahwa Obesitas cenderung memiliki efek yang lebih besar pada asma non-alergi. Prevalensi asma non-alergi yang lebih besar pada wanita dapat menjelaskan hubungan obesitas-asma yang lebih kuat yang terlihat pada wanita dibandingkan dengan pria dan anak-anak yang memiliki prevalensi asma alergi yang lebih besar. Sedangkan Maritta dkk menjelaskan bahwa risiko rinokonjungtivitis alergi dan dermatitis atopik meningkat cukup linier dengan BMI di antara wanita tetapi tidak pada pria. 
• Aktivitas fisik waktu senggang yang rendah tampaknya tidak menjelaskan risiko asma yang lebih besar di antara pria dan wanita gemuk. Hubungan yang cukup linier antara BMI dan rinokonjungtivitis alergi dan mengi di antara wanita menunjukkan efek independen dari lemak tubuh pada penyakit atopik.
• Jaringan lemak pada orang gemuk merupakan sumber mediator inflamasi  yang mungkin terlibat dalam patofisiologi asma. Leptin sangat menarik karena telah ditemukan hadir dalam kadar yang lebih tinggi pada subjek asma obesitas dibandingkan dengan subjek nonasma obesitas.  Leptin, hormon yang diturunkan dari adiposit, telah disarankan untuk meningkatkan regulasi respon imun inflamasi. 
• Dalam model hewan asma, Shore dkk baru-baru ini menunjukkan bahwa respons alergen saluran napas meningkat dengan adanya leptin. Mereka menemukan bahwa hiperresponsif saluran napas, jumlah eosinofil dan limfosit BAL, dan kadar IL-4, IL-5, dan IL-13 semuanya meningkat pada hewan yang diberi leptin dibandingkan dengan hewan kontrol.

Karakteristik Klinis Gejala Alergi pada Kegemukan dan Obesitas

MANIFESTASI KLINIS ALERGI DAN HIPERSENSITIFITAS MAKANAN PADA ANAK DENGAN KEGEMUKAN

• KULIT : Kulit timbul BISUL, kemerahan, bercak putih dan bekas hitam seperti tergigit nyamuk. Warna putih pada kulit seperti "panu". Sering menggosok mata, hidung, telinga, sering menarik atau memegang alat kelamin karena gatal. Kotoran telinga berlebihan, sedikit berbau, sakit telinga bila ditekan (otitis eksterna). INFEKSI JAMUR (HIPERSENSITIF CANDIDIASIS) di lidah, selangkangan, di leher, perut atau dada.
• SALURAN CERNA : Mudah MUNTAH bila menangis, berlari atau makan banyak. MUAL pagi hari. Sering Buang Air Besar (BAB) 3 kali/hari atau lebih, sulit BAB (obstipasi), kotoran bulat kecil hitam seperti kotoran kambing, keras, sering buang angin, berak di celana. Sering KEMBUNG, sering buang angin dan bau tajam. Sering NYERI PERUT.
• GIGI DAN MULUT : Nyeri gigi, gigi berwarna kuning kecoklatan, gigi rusak, gusi mudah bengkak/berdarah. Bibir kering dan mudah berdarah, sering SARIAWAN, lidah putih & berpulau, mulut berbau, air liur berlebihan.
• PEMBULUH DARAH Vaskulitis (pembuluh darah kecil pecah) : sering LEBAM KEBIRUANpada tulang kering kaki atau pipi atas seperti bekas terbentur. Berdebar-debar, mudah pingsan, tekanan darah rendah.
• OTOT DAN TULANG : nyeri kaki atau kadang tangan, sering minta dipijat terutama saat malam hari. Kadang nyeri dada
• SALURAN KENCING : Sering minta kencing, BED WETTING (semalam ngompol 2-3 kali)
• MATA : Mata gatal, timbul bintil di kelopak mata (kalazion). Kulit hitam di area bawah kelopak mata. memakai kaca mata (silindris) sejak usia 6-12 tahun.
• Kepala,telapak kaki/tangan sering teraba hangat. Berkeringat berlebihan meski dingin (malam/ac). Keringat berbau.
• FATIQUE : mudah lelah, letih 

GANGGUAN PERILAKU YANG SERING MENYERTAI PENDERITA ALERGI DAN HIPERSENSITIFITAS MAKANAN PADA ANAK DENGAN KEGEMUKAN

• SUSUNAN SARAF PUSAT : sakit kepala, MIGRAIN, TICS (gerakan mata sering berkedip), , KEJANG NONSPESIFIK (kejang tanpa demam & EEG normal).
• GERAKAN MOTORIK BERLEBIHAN Mata bayi sering melihat ke atas. Tangan dan kaki bergerak terus tidak bisa dibedong/diselimuti. Senang posisi berdiri bila digendong, sering minta turun atau sering menggerakkan kepala ke belakang, membentur benturkan kepala. Sering bergulung-gulung di kasur, menjatuhkan badan di kasur ("smackdown"}. "Tomboy" pada anak perempuan : main bola, memanjat dll.
• AGRESIF MENINGKAT sering memukul kepala sendiri, orang lain. Pada anak sering menggigit, menjilat, mencubit, menjambak (spt "gemes")
• GANGGUAN KONSENTRASI: cepat bosan sesuatu aktifitas kecuali menonton televisi,main game, baca komik, belajar. Mengerjakan sesuatu tidak bisa lama, tidak teliti, sering kehilangan barang, tidak mau antri, pelupa, suka "bengong", TAPI ANAK TAMPAK CERDAS
• EMOSI TINGGI (mudah marah, sering berteriak /mengamuk/tantrum), keras kepala, negatifisme
• GANGGUAN KESEIMBANGAN KOORDINASI DAN MOTORIK : Terlambat bolak-balik, duduk, merangkak dan berjalan. Jalan terburu-buru, mudah terjatuh/ menabrak, duduk leter "W".
• GANGGUAN SENSORIS : sensitif terhadap suara (frekuensi tinggi) , cahaya (mudah silau), perabaan telapak kaki dan tangan sensitif (jalan jinjit, flat foot, mudah geli, mudah jijik, tidak suka memegang bulu, boneka dan bianatang berbulu)
• Pada kelompok anak tertentu dengan gangguan mual dan muntah sering mengalami gangguan oral motor : TERLAMBAT BICARA, bicara terburu-buru, cadel, gagap. GANGGUAN MENELAN DAN MENGUNYAH, tidak bisa makan makanan berserat (daging sapi, sayur, nasi) Disertai keterlambatan pertumbuhan gigi.
• IMPULSIF : banyak bicara,tertawa berlebihan, sering memotong pembicaraan orang lain

KOMPLIKASI SERING MENYERTAI ALERGI DAN HIPERSENSITIFITAS MAKANAN PADA ANAK DENGAN KEGEMUKAN

• Daya tahan menurun sering sakit demam, batuk, pilek setiap bulan bahkan sebulan 2 kali. (normal sakit seharusnya 2-3 bulan sekali)
• Karena sering sakit berakibat Tonsilitis kronis (AMANDEL MEMBESAR) hindari operasi amandel yang tidak perlu atau mengalami Infeksi Telinga
• Waspadai dan hindari efek samping PEMAKAIAN OBAT TERLALU SERING.
• Mudah mengalami INFEKSI SALURAN KENCING. Kulit di sekitar kelamin sering kemerahan

Memastikan Diagnosis

• Bila kegemukan pada anak tersebut disertai beberapa tanda, gejala atau komplikasi alergi dan hipersensitifitas makanan tersebut maka sangat mungkin kegemukan juga dipengaruhi faktor alergi atau hipersenitifitas makanan.
• Diagnosis kegemukan pada anak yang dipengaruhi oleh alergi atau hipersensitif makanan dibuat bukan dengan tes alergi tetapi berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesa (mengetahui riwayat penyakit penderita) dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi dan dengan eliminasi dan provokasi.
• Untuk memastikan makanan penyebab alergi dan hipersensitifitas makanan harus menggunakan Provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). DBPCFC adalah gold standard atau baku emas untuk mencari penyebab secara pasti alergi makanan. Cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak praktis dan biaya yang tidak sedikit.
• Beberapa pusat layanan alergi anak melakukan modifikasi terhadap cara itu. Beberapa klinik anak melakukan modifikasi dengan cara yang lebih sederhana, murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan "Eliminasi Provokasi Makanan Terbuka Sederhana". Bila setelah dilakukan eliminasi beberapa penyebab alergi makanan selama 3 minggu didapatkan perbaikan dalam gangguan muntah tersebut, maka dapat dipastikan penyebabnya adalah alergi makanan.
• Pemeriksaan standar yang dipakai oleh para ahli alergi untuk mengetahui penyebab alergi adalah dengan tes kulit. Tes kulit ini bisa terdari tes gores, tes tusuk atau tes suntik. PEMERIKSAAN INI HANYA MEMASTIKAN ADANYA ALERGI ATAU TIDAK, BUKAN UNTUK MEMASTIKAN PENYEBAB ALERGI. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas yang cukup baik, tetapi sayangnya spesifitasnya rendah. Sehingga seringkali terdapat false negatif, artinya hasil negatif belum tentu bukan penyebab alergi. Karena hal inilah maka sebaiknya tidak membolehkan makan makanan penyebab alergi hanya berdasarkan tes kulit ini.
• Dalam waktu terakhir ini sering dipakai alat diagnosis yang masih sangat kontroversial atau "unproven diagnosis". Terdapat berbagai pemeriksaan dan tes untuk mengetahui penyebab alergi dengan akurasi yang sangat bervariasi. Secara ilmiah pemeriksaan ini masih tidak terbukti baik sebagai alat diagnosis. 
• Pada umumnya pemeriksaan tersebut mempunyai spesifitas dan sensitifitas yang sangat rendah. Bahkan beberapa organisasi profesi alergi dunia tidak merekomendasikan penggunaan alat tersebut. Yang menjadi perhatian oraganisasi profesi tersebut bukan hanya karena masalah mahalnya harga alat diagnostik tersebut tetapi ternyata juga sering menyesatkan penderita alergi yang sering memperberat permasalahan alergi yang ada
• Namun pemeriksaan ini masih banyak dipakai oleh praktisi kesehatan atau dokter. Di bidang kedokteran pemeriksaan tersebut belum terbukti secara klinis sebagai alat diagnosis karena sensitifitas dan spesifitasnya tidak terlalu baik. Beberapa pemeriksaan diagnosis yang kontroversial tersebut adalah Applied Kinesiology, VEGA Testing (Electrodermal Test, BIORESONANSI), Hair Analysis Testing in Allergy, Auriculo-cardiac reflex, Provocation-Neutralisation Tests, Nampudripad's Allergy Elimination Technique (NAET), Beware of anecdotal and unsubstantiated allergy tests.

PENATALAKSANAAN

• Penanganan kegemukan pada anak yang dipengaruhi oleh alergi atau hipersensitif makanan haruslah dilakukan secara benar, paripurna dan berkesinambungan. Pemberian obat terus menerus bukanlah jalan terbaik dalam penanganan gangguan tersebut tetapi yang paling ideal adalah menghindari penyebab yang bisa menimbulkan keluhan alergi tersebut.
• Penghindaran makanan penyebab alergi pada anak harus dicermati secara benar, karena beresiko untuk terjadi gangguan gizi. Sehingga orang tua penderita harus diberitahu tentang makanan pengganti yang tak kalah kandungan gizinya dibandingklan dengan makanan penyebab alergi. 
• Penghindaran terhadap susu sapi dapat diganti dengan susu soya, formula hidrolisat kasein atau hidrolisat whey., meskipun anak alergi terhadap susu sapi 30% diantaranya alergi terhadap susu soya. Sayur dapat dipakai sebagai pengganti buah. Tahu, tempe, daging sapi atau daging kambing dapat dipakai sebagai pengganti telur, ayam atau ikan. Pemberian makanan jadi atau di rumah makan harus dibiasakan mengetahui kandungan isi makanan atau membaca label makanan.
• Obat-obatan anti histamine (AH1 dan AH2), ketotifen, ketotofen, kortikosteroid, serta inhibitor sintesaseprostaglandin hanya dapat mengurangi gejala sementara bahkan dalam keadaan tertentu seringkali tidak bermanfaat, umumnya mempunyai efisiensi rendah. Sedangkan penggunaan imunoterapi dan natrium kromogilat peroral masih menjadi kontroversi hingga sekarang.

Obat

• Pengobatan Gangguan Buang Air Besar (Konstipasi) Pada Anak karena alergi dan hipersensitifitas makanan yang baik adalah dengan menanggulangi penyebabnya. Bila gangguan sulit makan yang dialami disebabkan karena gangguan alergi dan hipersensitifitas makanan, penanganan terbaik adalah menunda atau menghindari makanan sebagai penyebab tersebut.
• Konsumsi obat-obatan saluran cerna atau pencahar, pola makan serat, buah dan air putih banyak, terapi tradisional ataupun beberapa cara dan strategi untuk menangani Gangguan Buang Air Besar (Konstipasi) Pada Anak tidak akan berhasil selama penyebab utama alergi dan hipersensitifitas makanan tidak diperbaiki.

Daftar Pustaka

• Hayashi, K., Tsujiguchi, H., Hori, D. et al. The association between overweight and prevalence of food allergy in Japanese children: a cross-sectional study. Environ Health Prev Med 26, 44 (2021). https://doi.org/10.1186/s12199-021-00960-2
• Willis FB, Shanmugam R, Janet H, et al. Food Allergen Elimination for Obesity Reduction; a Longitudinal, Case-Control Trial. British Journal of Gastroenterology. 2020; 2:4.
• Willis FB, Shanmugam R, Curran, SA. Food Allergen Eliminations and Combined Protocols for Obesity Reduction: a Preliminary Comparison Study. Food Sci Nutrition Res.2018; 1(1):1-3.
• Willis FB. Food is the Cure for the Overweight Disease. Galveston Press (TX):2019; 13-37.
• Deutsch RD, Rivera R. Your Hidden Food Allergies Are Making You Fat. Prima Press, (CA). 2002;62-84.
• Lewis JE, Woolger JM, Melillo A, et al. Eliminating immunologically-reactive foods from the diet and its effect on body composition and quality of life in overweightpersons. J ObesWeig loss Ther 2012: 2(1):1-6.
• Cynthia M. Visness, Stephanie J. London, Julie L. Daniels, Jay S. Kaufman, Karin B. Yeatts, Anna-Maria Siega-Riz, Andrew H. Liu, Agustin Calatroni, Darryl C. Zeldin. Association of obesity with IgE levels and allergy symptoms in children and adolescents: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. The Journal of Allergy and Clinical Immunology
  Volume 123, Issue 5 , Pages 1163-1169.e4, May 2009
• Gorgievska-Sukarovska B, Lipozenci J, Susac A. Obesity and allergic diseases. Acta Dermatovenerol Croat. 2008;16(4):231-5. PMID: 19111150.
• Chen Y, Rennie D, Cormier Y, Dosman J.Atopy, obesity, and asthma in adults: the Humboldt study. J Agromedicine. 2009;14(2):222-7.
  Law M, Morris JK, Wald N, Luczynska C, Burney P. Changes in atopy over a quarter of a century, based on cross sectional data at three time periods. BMJ. 2005;330:1187--1188
• Chen Y, Dales R, Jiang Y. The association between obesity and asthma is stronger in nonallergic than allergic adults. Chest. 2006 Sep;130(3):890-5. doi: 10.1378/chest.130.3.890. PMID: 16963691.
• Huang SL, Shiao G, Chou P. Association between body mass index and allergy in teenage girls in Taiwan. Clin Exp Allergy. 1999;29:323--329
• Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children. Thorax. 2003;58:1031--1035
• Xu B, Jarvelin MR, Pekkanen J. Body build and atopy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:393--394 Full Text Full-Text PDF (15 KB)
• Jarvis D, Chinn S, Potts J, Burney P. Association of body mass index with respiratory symptoms and atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. Clin Exp Allergy. 2002;32:831--837
• Tantisira KG, Litonjua AA, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. Association of body mass with pulmonary function in the Childhood Asthma Management Program (CAMP). Thorax. 2003;58:1036--1041
• Chen Y, Dales R, Jiang Y. The association between obesity and asthma is stronger in nonallergic than allergic adults. Chest. 2006;130:890--895
  von Mutius E, Schwartz J, Neas LM, Dockery D, Weiss ST. Relation of body mass index to asthma and atopy in children: the National Health and Nutrition Examination Study III. Thorax. 2001;56:835--838
• Butland BK, Strachan DP, Rudnicka AR. C-reactive protein, obesity, atopy and asthma symptoms in middle-aged British adults. Eur Respir J. 2008;32:77--84
• Chen Y, Dales R, Jiang Y. The association between obesity and asthma is stronger in nonallergic than allergic adults. Chest. 2006 Sep;130(3):890-5. doi: 10.1378/chest.130.3.890. PMID: 16963691.
• Celine Bergeron, Louis-Philippe Boulet, Qutayba Hamid. Obesity, allergy and immunology. THE JOURNAL OF LLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY| VOLUME 115, ISSUE 5, P1102-1104, MAY 01, 2005
• Gu Y, Guo X, Sun S, Che H: High-Fat Diet-Induced Obesity Aggravates Food Allergy by Intestinal Barrier Destruction and Inflammation. Int Arch Allergy Immunol 2022;183:80-92. doi: 10.1159/000517866