Klaim BPJS Mandek, Rumah Sakit Jadi Korban

Kepala Grup Komunikasi dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan Ikhsan mengklaim bahwa klaim yang diajukan RS rata-rata pembayaran klaim paling lama lima hari. Pembayaran klaim ini lebih cepat diberikan sebelum batas pembayaran yaitu 15 hari. (Humas BPJS Kesehatan melalui Sindonews.com, 2014)

Begitu kira-kira bunyi janji BPJS yang juga tertuang dalam peraturan terkait periode pembayaran klaim BPJS kepada provider yang menjadi mitranya. Tetapi di lapangan justru ditemukan kasus-kasus tunggakan klaim BPJS terhadap beberapa rumah sakit di Indonesia. Kok bisa?

Bagaimana proses verifikasi klaim BPJS?

Proses verifikasi klaim pada BPJS terbagi menjadi 3 jenis, yakni verifikasi klaim berbasis INA-CBGs, verifikasi klaim non-kapitasi, dan verifikasi klaim lainnya. 

Secara umum alur Verifikasi klaim BPJS dimulai dari Fasilitas Kesehatan (PPK) menyiapkan berbagai berkas dan persyaratan klaim yang akan diajukan kepada BPJS, kemudian verifikator BPJS akan melakukan berbagai verifikasi, mulai dari verifikasi adminitrasi kepesertaan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software.

Terakhir BPJS akan membuat keputusan terkait pembayaran klaim, apakah akan diterima, ditolak, atau ditangguhkan. Proses verifikasi klaim ini akan langsung dibayarkan 15 hari setelah dokumen-dokumen diterima BPJS.

Permasalahan

Pada akhir 2017 BPJS ditemukan beberapa kali menunggak pembayaran klaim kepada RS, dari rata-rata kasus yang ditemukan tunggakan tersebut terjadi selama 1-4 bulan. Hal ini telah menimpa beberapa rumah sakit yang ada di Indonesia, baik itu rumah sakit umum daerah ataupun rumah sakit swasta. Lalu apa sebenarnya penyebab dibalik hal tersebut?

Bapak Direktur Utama BPJS, Fachmi Idris, mengakui bahwa dalam beberapa hal ada proses verifikasi pembayaran klaim yang membutuhkan waktu. Beliau menyebutkan masalah ini juga terkait dengan pembaharuan perpres yang menyatakan paling lambat enam bulan semua klaim harus masuk jika ingin di reimburse. 

Hal ini yang kemudian merepotkan rumah sakit dan berimplikasi pada kesemrawutan dokumen klaim yang sering bermasalah, atau kurang disiplin.

Dikatakan pula bahwa BPJS Kesehatan sering menerima laporan klaim layanan rumah sakit yang sudah lama, bahkan hampir dua tahun. Memang ditemukan juga beberapa masalah pengajuan klaim yang berasal dari internal rumah sakit yang menjadi mitra BPJS, sehingga proses verifikasi klaim tidak kunjung selesai. 

Kalau begitu proses kredensialing di awal lah yang menjadi pertanyaan. Mengapa bisa rumah sakit yang sekiranya belum siap dari segi SDM dan kualitas peradministrasian bisa ditunjuk sebagai mitra BPJS?

Namun, berbeda dengan alasan yang dilontarkan Direktur Utama BPJS tersebut, salah satu kantor cabang BPJS mengatakan hal ini justru terjadi akibat adanya masalah keuangan terkait kecukupan aggaran akhir tahun dari kantor pusat. 

Bahkan kantor BPJS cabang yang lainnya juga mengatakan bahwa keterlambatan ini tidak hanya dialami oleh rumah sakit di daerah tertentu saja, tetapi seluruh Indonesia. Jadi mana yang benar?

Fakta akibat pembayaran klaim yang menunggak

• Kegiatan operasional di beberapa RS terganggu. Seperti kehabisan stok obat dan tidak ada uang untuk membeli, implikasinya kepada tidak bisa membeli pelayanan yang optimal, kesulitan menggaji karyawan, dan keterbatasan dalam pengelolaan kegiatan operasional lainnya. Sebab, RS lebih membutuhkan dana cair untuk melakukan semua kegiatan itu.
• Cash-flow RS terhambat. Kalaupun pelayanan di rumah sakit belum terganggu, tetapi likuiditas keuangan rumah sakit tersebut sudah pasti menjadi korban. Sehingga mau tidak mau rumah sakit harus mengatur otak terkait pengaturan manajemen keuangannya agar tetap sehat. Upaya tersebut diwujudkan melalui beberapa pilihan alternatif yang dilakukan, yakni dengan mengandalkan cadangan modal yang masih dimilikinya, meskipun tidak akan bertahan lama. Atau dengan meminjam uang ke bank, meskipun ada biaya bunga yang nantinya harus ditanggung sendiri.
• Hampir 90% pasien rumah sakit swasta merupakan pengguna JKN, dan sekitar 80% pendapatan rumah sakit berasal dari pembayaran klaim BPJS Kesehatan. Nah, kira-kira berapa masalah yang akan timbul karena rumah sakit tidak punya biaya? Sehari atau dua hari memang belum menjadi masalah, tapi bagaimana jika kasusnya sampai berbulan-bulan?
• Beberapa RS terancam bangkrut, bahkan ada yang harus menghentikan operasinya sembari menunggu uang BPJS yang cair. Kasus ini yang pernah menimpa salah satu rumah sakit di Tangsel - RS Bunda Dalima dan 6 rumah sakit lainnya di sekitar Banjar dan Garut
• Beberapa RS memutuskan untuk tidak melayani pasien BPJS. RSU Sari Mutiara Medan dan RSUD Al Ihsan Bandung sempat terpaksa menghentikan pelayanannya terhadap pasien BPJS, padahal mayoritas pendapatannya berasal dari situ.

Jika hal ini terus menerus terjadi, akan semakin banyak bisnis rumah sakit yang menjadi korban. Terutama rumah sakit kecil di banyak daerah di Indonesia, di mana hal ini kemudian akan berdampak pada semakin berkurangnya provider yang menjadi mitra BPJS, alhasil akses pelayanan yang bisa diraih oleh peserta semakin terbatas. Kecuali BPJS mau mengimbangi dengan mengontrak provider-provider baru demi menjamin akses pelayanan kesehatan agar tidak terputus.

Solusi?

Tentu kekacauan ini harus segera dibenahi, diantaranya dapat melalui rerevisi regulasi terkait proses verifikasi program Jaminan Kesehatan Nasional. 

klaim akan dibayar klaim paling lambat 15 hari kerja sejak berkas secara lengkap diterima atau sejak keputusan klaim telah ditentukan?

Selain itu perlu diperhatikan pula anggaran penyelenggaraan BPJS selama setahun penuh, jangan sampai sudah habis di awal dan dampaknya klaim-klaim di akhir tahun justru telat untuk dibayarkan karena anggarannya mandek. 

Tentunya memang hal ini bisa disiasati dengan meminta subsidi pemerintah, tapi harus diperhatikan pula ketepatan waktunya.

Tetapi, jika kendala utamanya memang disebabkan akibat dokumen yang menumpuk, maka ada baiknya BPJS segera mewajibkan seluruh rumah sakit untuk menerapkan sistem digital klaim. Kabar baiknya, kini BPJS sudah mulai meluncurkan sitem verifikasi dan klaim digital atau yang dikenal sebagai Vedika, tetapi memang belum semua FKRTL menerapkannya. 

Hal ini tentu menjadi suatu solusi yang berarti, karena perkembangan teknologi informasi ini dinilai akan lebih memudahkan berbagai hal termasuk dapat dimanfaatkan dalam kelancaran proses verifikasi klaim tagihan pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) yang lebih real time dan lebih cepat. 

Hal ini dilatarbelakangi juga dengan semakin banyak provider yang akan menjadi mitra BPJS kedepannya seiring dengan pertambahan peserta JKN itu sendiri.

Referensi

Dalam Sebulan, BPJS Kesehatan Menunggak Rp13 M ke RSUD Tulungagung. https://nusantara.medcom.id/jawa-timur/peristiwa-jatim/4ba72ERK-dalam-sebulan-bpjs-kesehatan-menunggak-rp13-m-ke-rsud-tulungagung

BPJS Kesehatan Menunggak , 6 Rumah Sakit Terancam Bangkrut. https://newsplus.antvklik.com/news/bpjs-kesehatan-menunggak/0

RS di Tangsel Diisukan Tutup Karena Dana BPJS Mandek. http://news.metrotvnews.com/daerah/VNx3Ev8K-rs-di-tangsel-diisukan-tutup-karena-dana-bpjs-mandek

Keterlambatan Pembayaran Klaim JKN Resahkan Sejumlah Rumah Sakit http://jogja.tribunnews.com/2018/03/20/keterlambatan-pembayaran-klaim-jkn-resahkan-sejumlah-rumah-sakit

BPJS Kesehatan. Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Petunjuk%20Teknis%20Verifikasi%20Klaim_REV.pdf

Sari Mutiara Berhenti Layani Pasien BPJS http://harian.analisadaily.com/kota/news/sari-mutiara-berhenti-layani-pasien-bpjs/440435/2017/10/27

Klaim BPJS Belum Dibayar RSUD Al Ihsan Terancam Tak Bisa Layani Pasien http://www.pikiran-rakyat.com/bandung-raya/2017/11/23/klaim-bpjs-belum-dibayar-rsud-al-ihsan-terancam-tak-bisa-layani-pasien