DOKUMENTASI ELEKTRONIK MENGURANGI KESALAHAN DALAM DOKUMENTASI TANDA-TANDA VITAL
Abstrak
Sistem Informasi Keperawatan (SIK) merupakan bidang yangsedang berkembang membahasbagaimana penggunaaninformasi secara efisien dan efektif untuk perawat. Perawat klinik mempergunakan SIK untuk menggantikan sistem manual dalam pencatatan data sehingga membuat perawatan pasien menjadi lebih efektif dan ekonomis. Dokumentasi tanda-tanda vital adalah fungsi keperawatan yang sangat penting karena akan menentukan intervensi medis atau intervensi keperawatan yang diperlukan oleh pasien. Meskipun prosedur sederhana namun kenyataannya sering terjadi kesalahan dalam pendokumentasian tanda-tanda vital. Kesalahan yang terjadi karena salah menghitung, kesalahan menulis atau tidak terbaca, terlambat mengisi data serta kesalahan identifikasi pasien. Kesalahan dalam mendokumentasikan tanda-tanda vital mengakibatkan pasien tidak mendapatkan pelayanan atau intervensi yang sesuai kebutuhannya. Hasil penelitian menunjukan bahwa dokumentasi elektronik tanda-tanda vital lebih akurat dibandingkan secara manual serta dapat mengurangi waktu sampai 10 menit setiap pasien sehingga dokumentasi electronic ini sangat bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya keperawatan.
Kata kunci : mengurangi kesalahan medis, keselamatan pasien, dokumentasi tanda-tanda vital, konektivitas nirkabel
Latar Belakang
Rumah sakit mempunyai tantangan besar menghadapi persaingan yang semakin terbuka sehingga perlu suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya pelayanan keperawatan yang merupakan komunitas profesi paling besar mengalami perubahan paradigma dari pelayanan yang hanya berorientasi pada pemberi layanan menjadi pelayanan yang berfokus kepada pasien.Oleh karena itu dibutuhkan suatu metode untuk meningkatkan kepuasan pasien.Isu yang berkembang saat ini adalah pengembangan pemanfaatan sistem informatika kesehatan khususnya keperawatan (Shultz, 2014).
Teknologi informasi memberikan perubahan besar terhadap pengolahan data dan dokumentasi di semua sektor industri termasuk pelayanan kesehatan. Penggunaan sistem manajemen informasi berbasis komputer dalam bidang kedokteran dan pelayanan kesehatan telah dimulai sejak tahun 1950. Bagian yang sangat penting di sektor kesehatan adalah pelayanan keperawatan karena perawat adalah kelompok besar yang sangat mempengaruhi langsung kualitas pelayanan yang diterima oleh pasien. (Dhake, 2013).
Sistem InformasiKeperawatan(SIK) merupakan integrasi data, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung pasien dan perawat dalam pengambilan keputusan di seluruh peran perawat dan pengaturan, dengan menggunakan struktur informasi, proses, dan teknologi (Thompson, 2002). Sistem informasi keperawatan (SIK) juga membantu sistem klinik dalam mengelola data keperawatan dan juga kegiatannya. (Dhake, 2013).Selain itumemberikan manfaat di lingkungan rumah sakit apabila dikelola dengan baik, yaitu menghemat waktu dalam melakukan pendokumentasian, data yang tercatat akan lebih aman dan resiko untuk hilang jauh lebih sedikit daripada manual sehingga dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari staf perawat (Cheryl, 2007).
SIK umumnya mempunyai beberapa program yang dipergunakan untuk melaksanakan berbagai fungsi klinik, pendidikan dan manajemen. Kebanyakan SIK mempunyai modul untuk klasifikasi pasien, ketenagaan, penjadualan, manajemen personel dan pembuatan laporan. SIK juga dapat dipergunakan untuk membuat perawatan pasien menjadi lebih efektif dan ekonomis. Biasanya digunakan padakomponen klinik termasuk riwayat dan pengkajian pasien, rencana dan pelayanan keperawatan, catatan perkembangan, pendidikan pasien dan perencanaan pulang pasien. Semua ini dapat dilaksanakan di kantor keperawatan atau dengan system yang lebih maju di sisi tempat tidur pasien. (Swansburg & Swanburg, 2001)
Kajian Literatur
Tanda-tanda vital (TTV)
Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah kegiatan langsung ke pasien yang paling sering dilakukan oleh perawat. Karena hasil pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan data objektifyang paling mudah dan cepat tetapi sangat bermakna untuk menentukan tindakan atau pemeriksaan lebih lanjut. Tanda-tanda vital (TTV) adalah indikator kondisi sistem kesehatan yang memberikan informasi bagaimana pasien beradaptasi terhadap perubahan akibat penyakit (Meccariello, 2013). Perawat dan dokter mengandalkan TTV ketika mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi TTV yang akurat dan tepat waktu akan meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien
Dokumentasi tanda-tanda vital
Tindakan yang dilakukan perawat kepada pasien adalah tindakan perawatan langsung, dimana tindakan perawatan secara langsung pada klien merupakan semua kegiatan yang sering dilaksanakan oleh seoarang perawat terhadap pasien, misalnya menerima pasien, anamnese pasien, atau mengukur TTV. Sebuah studi mengungkapkan bahwa perawat membutuhkan hanya 15% waktumereka untuk kegiatan ke pasien langsung, dan lebih dari 50% waktu mereka habiskan untuk mengolah data pasien (Dhake, 2013). Penelitian lain terbaru menunjukkan bahwa perawat menghabiskan 35,3% waktu menyelesaikan dokumentasi kerja (Hendrich et.al, 2008 dalam Meccarielo, 2010.) Dokumentasi keperawatan yang baik dan sesuai dengan standar akan meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan yang dinikmati oleh klien.
Dokumentasitanda-tanda vitalmerupakan fungsi keperawatan yang sangat penting meskipun prosedur sederhana tetapi sering terjadi kesalahan. Kesalahan sering terjadi saat mulai didokumentasikan.Asumsi adalah bahwa data TTVyang salah dapat menyebabkan intervensi medis yang tidak tepat atau kurangnya intervensidiperlukan untuk perawatan pasien (Fieler, et all., 2013). Penelitian lain menemukan bahwa kesalahan yang terjadi dalam dokumentasi TTV adalah karena kesalahan perkalian, kesalahan transkripsi, tidak terbaca hasil, entri data terlambat, kesalahan identifikasi pasien, pembacaan dokumen dapat menyebabkandatamenjadi salah,tidak bermakna danberpotensimembahayakan terhadap pasien karena tidak mendapatkan pelayanan medis atau keperawatan yang seharusnya (Mecariello, 2010).
Dokumentasi elektronik
Dokumentasi klinis yang tepat adalah pilar setiap sistem perawatan kesehatan, dan system informasi keperawatan (SIK) menyediakan cara mudah untuk merekam semua data yang diperlukan, dengan cara yang sistematis dan seragam.Hasil penelitian lain menyebutkan bahwa dokumentasi kesehatan elektronik dapat meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat inap. Penggunaan sumber dokumentasi elektronik untuk perawat menjadi sangat relevan karena mereka akan mendapatkan sebagian besar informasi pasien yang diperlukan(Kelly, Brandon, & Docherty, 2011).
Pada penelitian “Eliminating Errors in Vital Signs Documentation”membandingkan efisiensi akurasi data dan waktu yang diperlukanuntuk melakukan dokumentasiTTVdengan alur kerja yang menggunakan sistem pengelolaan data secara otomatis mentransfer penilaian tanda-tanda vital dariperangkat TTVdi samping tempat tidur pasien ke catatan medis elektronik. Hasil penelitian ini menemukan bahwa sistem dokumentasi TTV secara otomatis adalah lebih akurat daripada dokumentasi manual dan mengurangi kesalahansampai 75 persen. Sistem dokumentasi TTV nirkabel secara otomatis menghemat waktu dibandingkan dengandokumentasi manual pada kertas.Selain itu, "Tanda-tanda vital (TTV) adalah sebuah alat yang digunakan untuk berkomunikasikondisi perburukan pasienbagi petugaspelayan kesehatan”.
Ada beberapa metode untuk memindahkan data TTV menjadi rekam medis :
1.Data tanda-tanda vital dapat ditulis tangan pada kertas kecil dan kemudian tulisan tangan ke dalam kertas catatan medispasien.
2.Data dapat ditulis tangan di atas kertas kemudian diketik ke catatan medis elektronik (EMR).
3.Data tanda-tanda vital dapat dimasukkan ke dalam perangkat seluler (seperti alat bantu individu digital di samping tempat tidurdan di download ke dalam EMR.
4.Data dapat diketik langsung ke EMR di samping tempat tidur atau mereka dapat disammbungkansecara nirkabel langsung dari mesin tanda-tanda vital menjadi EMR.
Pada penelitian ini setiap metode mencatat atau memindahkan TTV memiliki kemungkinan risiko untuk terjadi kesalahan. Kesalahan dapat dari mencatat atau memasukan angka ketika ditulis dengan tangan atau diketik. Selain itu dapat juga terjadi kesalahan dari kelalaian, contohnya ketika TTV ditulis di atas kertas dan tidak dimasukan ke dalam catatan medis (medical record) atau satu dari pengukuran TTVtidak dicatat. Kegagalan untuk memasukan data mengakibatkan kehilangan data TTV.
Beberapa studi memberikan gambaran upaya untuk meningkatkan dokumentasi TTV dengan menggunakan berbagai jenis perangkat untuk memasukan TTV ke EMR, meningkatkan konfigurasi digunakan pada EMR, atau dalam meningkatkan proses keperawatan. Salah satu penelitian melaporkan bahwa perawat membutuhkan waktu sekitar 12 menit setiap pasien per hari untuk mendokumentasikan TTV di ICU ketika menggunakan sistem kertas dan ditemukan bahwa setelah implementasi sistem wireless waktu ditekan menjadi 2 menit setiap pasien per hari.Sebaliknya, pada studi etnografi ditemukanbahwa perawat yang bekerja di rumah sakit yang menggunakanEMR membutuhkan waktu lebih banyak mendokumentasikan TTV dibandingperawat yang bekerja di rumah sakit yang menggunakan catatan kertas. Antara kedua jenis rumah sakit, perawat mencatat TTV pada kertas sebelum menulis ulang atau memasukkan TTV ke dalam catatan medis.
Hanya 4 studi penelitian yang membandingkan angka kesalahanTTV sebelum dan sesudah implementasi pada EMR atau transmisi wireless data TTV. Ada studi melaporkan bahwa frekuensi kesalahan dalam mencatat TTV pada kertaskemudian menyalin ke catatan kertas antara 10 – 25,6%. Angka kesalahan untuk mencatat pada kertas kemudian menyalin mada EMR antara 4,4 – 15,2%. Angka kesalahan untuk mengetik TTV di samping tempat tidur pasien 0,08 – 5,6% dan angka kesalahan untuk transmisi wireless 3,3%.
Penggunaan Dokumentasi Elektronik tanda-tanda vital di Indonesia
Pemanfaatan hasil teknologi informasi semakin berkembang dan akan semakin penting untuk digunakan di masa mendatang contohnya dalam pemakaian komputer. Peningkatan jumlah pengguna komputer di Indonesia semakin meningkat terutama setelah disadari bahwa harga komputer juga semakin murah. Selain itu disadari pula bahwa banyak kegiatan atau pekerjaan dalam organisasi yang dapat diselesaian secara lebih efisien (Kumorotomo& Margono, 2009).
Penggunaan sistem informasi keperawatan (SIK) di Indonesia sudah banyak diterapkan dirumah sakit bahkan beberapa rumah sakit daerah sudah menerapkan.. Hal ini karena sebagian besar sudah menyadari keuntungan penggunaan SIK yang berdampak langsung terhadap peningkatan kualitas pelayanan karena SIK system klinik membantu sistem klinik dalam mengelola data keperawatan dan juga kegiatannya. (Dhake, 2013). Tetapi untuk pengunaan dokumentasi tanda-tanda vital secara elektronik masih terbatas. Hanya beberapa rumah sakit besar yang menggunakan atau di ruang atau unit perawatankhusus seperti ICU. Padahal seharusnya setiap pasien menggunakan untuk memantau dan mendapatkan data TTV yang akurat termasuk pasien di rawat inap. Kondisi ini dikarenakan untuk menggunakan perangkat tersebut memerlukan biaya yang cukup besar sehingga sebagian besar di ruang rawat inap biasa hanya menggunakan peralatan dan dokumentasi secara manual. Padahal seringkali ruang rawat inap merawat pasien dalam kondisi pengawasan.
Kesimpulan dan rekomendasi
Beberapa studi mengungkapkan bahwa perawat membutuhkan hampir 50% waktu mereka hanya untuk mengolah data pasien. Lamanya waktu yang dihabiskan untuk dokumentasi mengakibatkan waktu perawat untuk ke pasien menjadi sedikit. Sistem informasi keperawatan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit yaitu menghemat waktu dalam melakukan pendokumentasian, data yang tercatat akan lebih aman dan resiko untuk hilang jauh lebih sedikit daripada manual sehingga dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari staf perawat. Beberapa hasil penelitian menjelaskan efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi elektronik TTV. Walaupun ada ada juga penelitian etnografi yang mengatakan penggunaan dokumentasi elektronik TTV menghabiskan waktu lebih lama dibandingkan dengan manual. Hal itu mungkin dikarenakan perawat belum terbiasa atau disosialisasikan dalam menggunakan alat-alat tersebut.
Berdasarkan uraian di atas hal yang menjadi perhatian penting tentang penggunaan dokumentasi elektronik TTVdalam pelayanan keperawatan adalah mengurangi kesalahan dan waktu yang diperlukan sehingga tercapai tujuan patient safety care. Untuk mendapatkan manfaat dari teknologi tersebut perlu beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu :
1.Adanya pelatihan atau sosialisasi program penggunaan alat-alat baru termasuk perangkat elektronik untuk pemeriksaan TTV atau diorientasikan kepada perawat baru. Beberapa studi menyebutkan perawat membutuhkan waktu lama dalam memahami sistem dokumentasi elektronik sehingga menambah beban kerja
2.Walaupun sudah menggunakan dokumentasi elektronik, perawat tetap harus memastikan kondisi pasien dari hasil data TTV yang diperoleh. Misalnya dalam pengukuran suhu tubuh biasanya hanya area tertentu bagian tubuh pasien mengalami perubahan (panas atau dingin). Sehingga perawat tetap perlu untuk memeriksa kembali dengan palpasi tubuh pasien yang lain.
3.Adanya Standar Prosedur Operasional (SPO) atau petunjuk penggunaan alat elektronik tersebut dan harus dilakukan pemeliharaan atau kalibrasi alat-alat elektronik secara rutin atau berkala sesuaidengan petunjuk pada alat-alat tersebut sehingga tetap terpelihara kondisinya dan hasilnya tetap akurat
Daftar Pustaka
Aathi, M. K. (2014). Nursing informatics: The emerging field.Asian Journal of Nursing
Education and Research,4(1), 127-130. Diunduh pada tanggal 9 September 2014
darihttp://search.proquest.com/docview/1543042440?accountid=17242.
Cheryl, et al. (2007). Improving program documentation quality through the application
of continuous improvement processes. The Journal of Continuing Education in
Nursing Vol 38 No 6. Diunduh pada tanggal 9 September 2014 dari
http://proquest.umi.com/pqdweb?index=16&did=1382110771&SrchMode=1&sid
=1&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName.
Detwiller M., Petillio W, Wendy. (2014) Change management and clinical angagement :
critical elements for a successful clinical information system implementation. CIN: Computers, Informatics, Nursing JournalVol. 32, No. 6, 267–273diunduh tanggal 21 Oktober 2014.
Dhake, K.. (2013) Advantages nad disadva ntages of nursing information system. Journal
Health care system : Buzzle diunduh tanggal 21 Oktober 2014 dari
http://www.buzzle.com/articles/advantages-and-disadvantages
Fieler, Vickie., Jaglowski, Thomas,. Richards, Karen,. (2013)Eliminating Errors in Vital
Signs Documentation. CIN : Nursing centre.com Volume 31 Number 9Pages 422 – 427 diunduh tanggal 21 Oktober 2014
Proquest (2013)Global IP news. Medical patent News Chang, Kuo-Yuan Files Taiwan
Patents : “Electronic Vital–Sign Monitoring System “ in Patent Application Approval Process., Chemicals & Chemistry. Diunduh tanggal 21 Oktober 2014 dari http://search.proquest.com/docview/1494111724/D7298A2D34164AoCPQ/5?accountid=17242
Gearing P, Olney CM, Davis K, Loranzo D, Smith LB.(2006). Enhanching patient
safety through electronic medical record documentation of vital sign. J Health Inf
Manaj.
Kelley, T.F., Brandon, D.H., & Docherty, S.L. (2011). Electronic nursing documentation
as a strategy to improve quality of patient care. Journal of Nursing Scholarship,
43(2), 154-162.
Kumorotomo & Margono. (2009). Sistem Informasi Manajemen dalam Organisasi-
organisasi Publik. Yogyakarta : Gajah Mada University Press.
Meccariello M, Perkins D, Quigley LG, Rock A, Qiu J. (2010). Vital time savings:
evaluating the use of an automated vital signs documentation system on a
medical/surgical unit. J Healthc Inf Manag. 24 (4): 46-51. –
Shultz, C. M. (2009). Preparing to Work in an Informatics-Based World. Diunduh pada
tanggal 7 September 2014 dari www.nsa.org.
Swansburg & Swansburg, (2009) Pengembangan staf keperawatan : suatu komponen
pengembangan SDM.EGC : Jakarta