Sanksi Pidana Dalam Fraud JKN, Perlukah ?

Kesehatan adalah hak asasi manusia dan salah satu unsurnya kesejahteraan sesuai dengan cita-cita Bangsa Indonesia ada di dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Hal ini sesuai amanat Undang- undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 bahwa " setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat", dan Pasal 34 ayat (2) bahwa " negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

Program Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan merupakan salah satu upaya strategi pemerintah Indonesia untuk mewujudkan sistem kesehatan yang inklusif dan merata bagi seluruh masyarakat. Tahun 2004 undang- undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional, program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk program Jaminan Kesehatan melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Badan penyelenggara jaminan sosial telah diatur dengan Undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Program ini pun menghadai berbagai tantangan serius, salah satunya adalah masalah Fraund dan kecurangan.

Fraud atau kecurangan JKN tindakan dilakukan secara sengaja oleh petugas BPJS Kesehatan, Peserta pelayanan kesehatan, penyedia obat atau alat kesehatan, mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem Jaminan Sosial Nasional. Fraud dalam pelayanan kesehatan sebagai bentuk tindakan yang secara sengaja dilakukan dengan keuntungan yang tidak sesuai ketentuan. Kerugian fraud perlu tindakan pencegahan dengan kebijakan nasional pecegahan fraud agar dalam pelaksanaannya berjalan dengan baik dan sesuai ketentuan. Kecurangan tidak hanya bersifat ekonomi tetapi juga menurunkan kwalitas pelayanan.

Fraud adalah kecurangan mendapatkan keuntungan, fraud dapat terjadi dan dilakukan oleh pihak asuransi, pemberi layanan kesehatan dan peserta asuransi. Fraud rumah sakit disebabkan ketidakpuasan rumah sakit terhadap tarif Indonesia Case Base Group (INA CBG's). Fraud dalam BPJS diatur dalam Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan sanksi Administrasi terhadap kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Sejak di mulainya program JKN Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menilai potensi korupsi di bidang kesehatan. Korupsi bagian dari fraud. Fraud dalam dunia kesehatan adalah bentuk kecurangan mencakup penyalahgunaan aset dan pemalsuan pernyataan, dapat dilakukan oleh semua pihak terlibat pelayanan.

Berita di media massa kompas.com dan tvonenews.com memuat 2 Rumah Sakit di daerah Tegal mengalami pemutusan kerjasama dengan pihak BPJS, hal ini terjadi dikarenakan di duga terlibat plantom billing atau perbuatan curang berupa tagihan fiktif. Akibat perbuatan itu negara terancam mengalami kerugian hingga mencapai milyaran rupiah. BPJS Kesehatan meminta penagihan fiktif yang sudah dibayarkan agar dikembalikan. BPJS Kesehatan juga memberikan sanksi pemutusan kerjasama layanan peserta JKN di dua Rumah Sakit tersebut.

Klaim palsu (phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien , seperti : penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan, dan penagihan obat/ alat kesehatan diluar pake INA CBG yang tidak diberikan kepada pasien. Tidak ada satupun instansi, lembaga dan organsasi yang terbebas dari fraud, karena hal ini kembali lagi ke manusianya. Seperti apapun bentuk aturan dan prosedur yang telah disusun sangat dipengaruhi oleh manusia yang menjalankannya, karena tidak semua manusia punya sikap jujur dan berintegrasi tinggi. Maka dari itu harus ada cara pencegahanyang dapat menekan  terjadinya fraud atas klaim, bentuk pencegahan fraud merupakan upaya memperkecil peluang terjadinya kesempatan berbuat curang dan menghilangkan alasan untuk membuat pembenaran atas tindakan curang yang dilakukan.

BPJS Kesehatan telah menerapkan berbagai strategi pencegahan fraud, termasuk penggunaan teknologi informasi untuk memantau klaim, penguatan sistem audit internal, serta kerjasama dengan pihak penegak hukum. Meskipun demikian, masih banyak sekali tantangan yang dihadapi dalam pelaksanaannya, seperti keterbatasan sumberdaya manusia, kompleksitas regulasi, dan resistensi dari beberapa pihak terkait. Untuk menjamin agar pelayanan kesehatan diselenggarakan secara menyeluruh dan sesuai dengan kebutuhan peserta, serta menjamin kesinambungan program jaminan kesehatan, maka perlu diselenggarakan upaya kendali mutu dan kendali biaya. Diperlukan juga sebuah aturan yang tegas dan ketat selevel undang-undang, kecurangan atau fraud di Indonesia ini masih berada dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2019, dimana subtansi peraturan tersebut mengatur mengenai sanksi administrasi saja tidak mengatur sanksi pidana, memaksimalkan fungsi pengendalian fraud terutama pengawasan manajemen dengan membentuk kultur resiko, menyusun strategi anti fraud, dengan pendeteksian sejak awal pelayanan agar tidak terjadi klaim yang salah dan berlebih.

Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tidak mencantumkan sanksi pidana ketika pelanggaran tersebut tetap dilakukan oleh para pelaku kecurangan, sehingga pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan tersebut masih ditemukan banyak sekali kecurangan. Kondisi ini mengharuskan pemerintah untuk perlu merumuskan kembali peraturan agar memberikan efek jera. Akan tetapi, rumusan peraturan ini  tidak bermaksud untuk menggantikan atau menghapuskan rumusan sanksi administrasi di dalam Permenkes, tetapi bermaksud untuk mengisi kelemahan atau kekurangan atau kekosongan hukum terhadap praktik-praktik kecurangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Jenis Fraud diuraikan berdasarkan pelaku yaitu Peserta, BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan, atau pemberi pelayanan kesehatan, Penyedia obat dan alat kesehatan, dan Pemangku kepentingan lainnya. Jenis fraud oleh pelayanan kesehatan diantaranya :

• Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, merupakan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis.
• Penjipklakan klaim dari pasien lain, klaim yang dibuat dengan cara menyalin klaim dari pasien lain yang sudah ada, seperti : menyalin seluruh atau sebagian rekam medis data pasien
• Klaim Palsu, merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien, seperti penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan, dan penagihan obat/alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien

Dari ketiga jenis fraud diatas sudah terlihat unsur perbuatan curang dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan yang memuat bentuk pidana. Seperti dalam isu atau kasus yang ada yaitu klaim palsu bisa dituntut secara pidana karena melanggar Pasal 378 KUHP yang saat ini kita pakai berbunyi, "barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun rangkaian kebohogan, menggerakkan orang lain untuk menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapus piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama empat tahun." Dalam pasal itupun sudah terlihat dan sudah terpenuhi seperti subyeknya adalah Rumah sakit, menguntungkan Rumah sakit tersebut secara melawan hukum yakni melakukan klaim palsu yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan.