Pemeriksaan Radiografi Ankle pada Kasus Fraktur

ABSTRACT

X-ray is one of the medical measures required for the diagnosis of the state of human internal organs that have physiological abnormalities or fractures. Radiographic examination of the ankle aims to determine clinical indications of fracture, osteoarthritis and other pathological abnormalities. A fracture is a break in the bone structure of the body that results in injury to adjacent soft tissues such as ligaments, tendons and skin. Fractures are characterized by bruising and swelling of the skin soft tissue due to the reaction of high impact. The method used is the ankle ap and lateral examination. These projections help identify the position and type of fracture, as well as the overall condition of the joint. Radiation protection principles, such as justification, optimization, and dose limitation, are essential to reduce risks to patients and medical personnel. Both projections provide adequate density and contrast for fracture diagnosis, ensuring that the resulting images meet optimal criteria for medical needs. Radiation protection principles, such as justification, optimization, and dose limitation, are essential to reduce risks to patients and medical personnel and proper training for radiographers is required to ensure effective implementation of radiation protection.

Keywords - Fracture, Ankle radiographic examination, x-rays

 ABSTRAK

Sinar-X merupakan salah satu tindakan medis yang diperlukan untuk diagnosis  keadaan organ dalam manusia yang mengalami kelainan fisiologis maupun fraktur. Pemeriksaan radiografi ankle bertujuan untuk mengetahui indikasi klinis fraktur, osteoarthritis serta kelainan patologis lainnya. Fraktur merupakan terputusnya susunan tulang pada tubuh yang mengakibatkan cedera  pada jaringan lunak yang berdekatan misalnya ligamen, tendon, dan kulit. Fraktur  ditandai dengan adanya memar dan pembengkakan pada jaringan lunak kulit akibat reaksi dari benturan yang tinggi. Metode yang digunakan yaitu pemeriksaan ankle ap dan lateral. Proyeksi ini membantu mengidentifikasi posisi dan jenis fraktur, serta kondisi sendi secara keseluruhan. Prinsip proteksi radiasi, seperti justifikasi, optimisasi, dan limitasi dosis, sangat penting untuk mengurangi risiko bagi pasien dan tenaga medis. Kedua proyeksi ini memberikan densitas dan kontras yang memadai untuk diagnosis fraktur, memastikan bahwa citra yang dihasilkan memenuhi kriteria optimal untuk kebutuhan medis. Prinsip proteksi radiasi, seperti justifikasi, optimisasi, dan limitasi dosis, sangat penting untuk mengurangi risiko bagi pasien dan tenaga medis serta Pelatihan yang tepat untuk radiografer diperlukan untuk memastikan penerapan proteksi radiasi yang efektif.

Kata Kunci --  Fraktur, Pemeriksaan radiografi Ankle,, Sinar-x

PENDAHULUAN 

Perkembangan radiologi merupakan salah satu hal yang berpengaruh besar dalam dunia medis Pemeriksaan radiologi sendiri memanfaatkan pancaran sinar x sebagai penunjang dalam menegakkan diagnosis penyakit [1]. Sinar X merupakan pancaran energi radiasi elektromagnetik yang memiliki panjang gelombang sangat pendek, yaitu antara 0,01 sampai 10 nanometer dan memiliki frekuensi 1016 hingga 1021 Hz. Oleh karena itu Sinar-X menjadi salah satu tindakan medis yang diperlukan untuk diagnosis dalam menggambarkan keadaan organ dalam manusia yang mengalami kelainan fisiologis maupun fraktur [2]. 

Kelainan fisiologis merupakan kondisi tubuh yang tidak berfungsi secara normal dimana fungsi normal dalam tubuh terganggu dan mengakibatkan organ dalam sistem tubuh tidak berproses dengan baik contohnya kelainan Osteoarthritis. Osteoartritis merupakan suatu kelainan pada sendi yang bergerak contohnya yakni ankle. Penyakit ini bersifat kronis, progresif , non - inflamasi, dan ditandai dengan terkikisnya tulang rawan sendi serta pembentukan tulang baru pada permukaan sendi. Gangguan ini sedikit lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dan ditemukan pada orang yang berusia di atas 45 tahun [3].

Ankle joint dibentuk oleh beberapa persendian pada tulang antara malleolus lateral fibula dan malleolus medial dari tibia. Pemeriksaan radiografi ankle sendiri bertujuan menggambarkan persendian antara talus dengan bagian distal tibia dan fibula [4].  Selain itu, pada umumnya pemeriksaan ankle joint dilakukan dengan indikasi klinis fraktur, osteoarthritis maupun kelainan patologi lainnya [1]. Fraktur merupakan terputusnya susunan tulang pada tubuh. Hal ini terjadi dikarenakan kegagalan tulang dalam merespon adanya tekanan dan benturan yang berdampak tinggi, baik langsung maupun tidak langsung. Selain membatasi pergerakan [5], frakrur juga bisa mengakibatkan cedera  pada jaringan lunak yang berdekatan misalnya ligamen, tendon, dan kulit. Fraktur biasanya ditandai dengan adanya memar dan pembengkakan pada jaringan lunak kulit akibat reaksi dari benturan yang tinggi [6]. Fraktur sangat umum dijumpai pada ankle joint, yang mayoritas terjadi pada distal fibula [7-9].

Dalam pemeriksaan radiografi ankle terdapat beberapa proyeksi pemeriksaan yakni AP Projection, AP Mortise Projection 15-20 derajat, AP Oblique Projection, Lateral -- Mediolateral Projection, dan AP Stress Projections [4]. Adapun dalam pemeriksaan radiografi ankle yang sering digunakan adalah proyeksi AP, Internal Oblique (Mortise View), dan proyeksi Lateral. 

METODOLOGI

Alat dan Bahan

1. Full Body Radiography Phantom

2. Pesawat Sinar-X dengan Meja Pemeriksaan atau Bucky Stand

3. Image Receptor (IR) atau Imaging Plate (IP) ukuran 24 x 30 cm

4. Workstation Radiografi (image viewer and analysis)

5. Computed Radiography (CR) Reader

6. Operator Console dilengkapi X-Ray Hand Switch

7. Marker

8. Alat bantu fiksasi

9. Alat Proteksi atau apron timbal

Metode Penelitian 

1. Persiapan Pasien 

Mengidentifikasi akurasi data pasien melalui konfirmasi nama lengkap, tanggal lahir, alamat, indikasi klinis serta memberikan instruksi untuk melepas benda-benda logam di area yang akan diperiksa yang berpotensi mengganggu citra radiograf. Selain itu radiografer juga perlu memberi penjelasan kepada pasien terkait jalannya pemeriksaan agar pasien merasa nyaman dan pemeriksaan dapat berjalan lancar serta mencegah pengambilan foto berulang. 

1. Pemosisian Pasien

A. Proyeksi Ankle AP

• Posisi Tubuh atau Body Positioning: supine di atas meja pemeriksaan, kaki di ekstensikan sepenuhnya, dan jari-jari kaki mengarah ke atas. kemudian ankle yang diperiksa diletakkan di atas kaset.
• Posisi Objek : Ankle joint harus sejajar dengan kaset dan bagian pergelangan kaki harus dalam posisi netral tanpa rotasi.
• Center Point : Pertengahan kedua malleolus
• Central Ray :Tegak lurus IP
• Kolimasi : Mencakup seluruh sendi pergelangan kaki, termasuk bagian distal tibia dan fibula serta bagian proksimal dari talus.
• FFD : 100 cm
• Faktor Eksposi : 60 kV, 200 mA, 25 ms, 5  mAs

B. Proyeksi Ankle Lateral

• Posisi Tubuh atau Body Positioning: supine di atas meja pemeriksaan dengan sisi yang akan diperiksa berada di bawah (decubitus lateral) dengan kaki dalam posisi lateral.
• Posisi Objek : Ankle joint dalam posisi lateral dengan maleolus medial dan lateral superimposed dan pastikan kaki sejajar dengan meja pemeriksaan.
• Center Point : Malleolus medial
• Central Ray :Tegak lurus IP
• Kolimasi : Mencakup seluruh sendi pergelangan kaki, termasuk bagian distal tibia dan fibula serta bagian proksimal dari talus.
• FFD : 100 cm
• Faktor Eksposi : 60 kV, 200 mA, 25 ms, 5 mAs

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil

Gambar 2. Hasil Citra Ankle AP Dokumentasi Pribadi

Gambar 3. Pemosisian Ankle Lateral Dokumentasi Pribadi

Gambar 4. Hasil Citra Ankle Lateral Dokumentasi Pribadi

Pembahasan

Data yang telah disajikan merupakan hasil pengambilan citra radiografi ankle (pergelangan kaki) yang dilakukan dengan objek pemeriksaan berupa full body radiography phantom. Pada regio ankle, standar pemeriksaan yang dilakukan adalah ankle AP, internal oblique (mortise view), dan lateral [7]. Pemosisian Mortise View sendiri cukup mirip dengan Ankle AP, yang membedakan hanyalah kaki digerakkan ke medial sekitar 45. Namun media phantom yang tersedia memiliki pergerakan yang terbatas sehingga pemeriksaan ankle yang dapat kami lakukan terbatas pada ankle AP dan lateral. Adapun kriteria citra radiografi ankle berdasarkan Bontrager [4] meliputi:

A.  Ankle AP

• Memperlihatkan distal tibia-fibula, malleolus lateral dan medial, talus, dan proksimal metatarsal

• Tanpa rotasi dengan medial mortise joint terbuka sedangkan lateral mortise joint tertutup

• Densitas dan kontras cukup untuk memperlihatkan distal fibula melalui talus

B. Ankle Lateral 

• Memperlihatkan distal tibia-fibula, tulang-tulang tarsal meliputi calcaneus, talus, navicular, dan cuneiform secara lateral, serta basis metatarsal digiti V

• True lateral tanpa rotasi, distal fibula superimposisi dengan posterior tibia dan tibiotalar joint terbuka

• Densitas dan kontras cukup untuk memperlihatkan distal fibula melalui talus

C. Ankle Mortise View

• Memperlihatkan distal tibia-fibula dengan seluruh ankle mortise (lateral dan medial) terbuka

• Memperlihatkan proksimal metatarsal dengan malleolus lateral dan medial tampak profil

• Densitas dan kontras cukup untuk memperlihatkan distal fibula melalui talus

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, diperoleh citra radiografi Ankle AP (Gambar 2.) dan Ankle Lateral (Gambar 4.). Pada citra Ankle AP, tampak   distal tibia-fibula, malleolus lateral dan medial, serta proksimal metatarsal. Mortise joint medial terbuka sedangkan mortise joint lateral tertutup. Densitas dan kontras cukup untuk memperlihatkan distal fibula yang melalui talus. Sementara itu pada citra Ankle Lateral, juga tampak distal tibia-fibula, tulang-tulang tarsal terlihat secara lateral, distal fibula superimposisi dengan bagian posterior tibia, dan tibiotalar joint tampak terbuka. Densitas dan kontras yang cukup untuk memperlihatkan distal fibula yang melalui talus. Citra Ankle AP dan Lateral yang kami hasilkan telah memenuhi kriteria citra yang optimal sesuai yang dibutuhkan.

Pada pemeriksaan ankle joint, standar pemeriksaan meliputi Ankle AP, Ankle Mortise View dan Ankle Lateral. Pemeriksaan Ankle AP bertujuan mengevaluasi mortise dan talus. Namun pada Ankle AP bagian lateral talus superimposisi dengan malleolus medial sehingga diperlukan citra Mortise View (Gambar 5.) sebagai perbandingan untuk melihat talus bebas dari superimposisi sehingga memperlihatkan joint space lebih jelas [7].  Sementara itu citra Ankle Lateral bertujuan untuk memperlihatkan efusi pergelangan kaki. Ketiga pemeriksaan ini penting untuk memperlihatkan anatomi dengan jelas sehingga mempermudah dokter dalam mendiagnosis serta merancang tindakan medis yang akan diberikan. Citra radiografi yang tidak optimal bisa merambat ke permasalahan lain, seperti misinterpretasi citra yang berujung pada kesalahan tindakan medis [8] serta pengambilan citra berulang.  Hal ini dapat dicegah dengan memposisikan pasien dengan tepat [10].

Gambar 5. Perbandingan Citra Ankle AP dengan Ankle Internal Oblique (Mortise View) [11] Dokumentasi Pribadi 

Tindakan yang diberikan kepada pasien tentunya bergantung pada kondisi pasien [12], sehingga disini radiografer memiliki peran penting untuk menghasilkan citra yang optimal dan memperlihatkan indikasi klinis secara jelas. Bahkan seiring perkembangan teknologi, tak jarang digunakan modalitas alternatif seperti ultrasound karena dapat memperlihatkan keberadaan fraktur dengan lebih akurat dibandingkan pemeriksaan dengan pesawat sinar-x [13].   Salah satu indikasi klinis yang umum dijumpai pada ekstremitas inferior adalah fraktur pada ankle joint, yang mayoritas terjadi pada distal fibula [14, 15]. Fraktur pada ankle dapat dideskripsikan dengan metode klasifikasi tertentu, salah satunya adalah metode dari Danis-Weber (Danis-Weber Classification). Danis-Weber Classification merupakan deskripsi fraktur ankle berdasarkan pada posisi fraktur terhadap tibiofibular syndesmosis (Weber A-di bawah level syndesmosis, Weber B-pada level syndesmosis, C-di atas level syndesmosis) [16, 17].  Pada fraktur ankle Weber B, umumnya dilakukan tindakan berupa pemasangan plate and screw [15, 18].

Penggunaan radiasi pengion di bidang kesehatan bagai pisau bermata dua. Di samping perannya yang besar dalam bidang diagnostik, radiasi pengion juga berpotensi menimbulkan mutasi serta aberasi kromosom [19]. Selain itu sebagian efek samping juga muncul setelah jangka waktu yang lama [20, 21]. Maka, selain menghasilkan citra yang optimal dan sesuai kriteria, tentunya radiografer juga wajib memperhatikan keamanan pasien. Penerapan prinsip proteksi radiasi selama proses pemeriksaan berlangsung merupakan salah satu hal yang krusial dalam menjaga keamanan pasien di instalasi radiologi.  Adapun prinsip proteksi radiasi yang dimaksud meliputi:

A. Justifikasi: manfaat harus lebih besar dibandingkan risiko kerugian yang ditimbulkan.

B. Optimisasi: meminimalisir dosis yang diterima oleh pekerja radiasi dan masyarakat umum/publik. Hal ini dapat diwujudkan dengan penerapan prinsip ALARA "As Low As Reasonably Achievable" yang berarti dosis radiasi yang digunakan harus serendah mungkin yang memenuhi kebutuhan diagnostik.

C. Limitasi Dosis: dosis radiasi yang diterima pekerja radiasi dan masyarakat umum/publik tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang telah ditetapkan.

Pekerja radiasi khususnya radiografer tentunya wajib memiliki pemahaman yang baik mengenai proteksi radiasi. Namun, tentunya harus diimbangi dengan penerapannya di lapangan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat penerapan proteksi radiasi belum setara dengan tingkat pemahamannya secara teori [19-24]. Perlu dilakukan pelatihan secara intensif bagi radiografer untuk meningkatkan kesadaran penerapan proteksi radiasi [19, 25]. 

KESIMPULAN

Pemeriksaan Ankle AP merupakan bagian dari serangkaian tiga proyeksi yang memvisualisasikan tulang tibia distal, fibula distal, talus proksimal, dan metatarsal kelima proksimal. Proyeksi ini sering dilakukan pada kasus trauma pergelangan kaki dan fraktur pergelangan kaki yang dicurigai, selain proyeksi lateral dan mortise. Beberapa indikasi lainnya meliputi penilaian posisi fragmen dan implan pascaoperasi, evaluasi penyembuhan fraktur, penilaian ruang tibiofibular, dan pemeriksaan deformitas hindfoot.

Pada proyeksi ini, pasien dapat berbaring telentang atau duduk dengan kaki lurus di atas meja. Jari kaki menghadap langsung ke langit-langit. Hasil gambaran radiografi yang diharapkan meliputi sedikit tumpang tindih antara fibula distal dan tibia distal, serta visualisasi malleoli lateral dan medial. Ruang sendi tibiotalar harus terbuka, tetapi seluruh sendi mortise tidak perlu terlihat pada proyeksi ini. Hasil dari pemeriksaan ini adalah bahwa tibia distal, fibula distal, talus proksimal, dan metatarsal kelima proksimal tampak normal tanpa fraktur atau deformitas yang mencurigakan. Semua struktur tulang tampak sesuai dengan anatomi yang diharapkan. 

DAFTAR PUSTAKA 

[1] Doel Abidin, Y., Wahyuni, F., Dwiyanti, D., Studi, P., Radiodiagnostik, D.-I., Radioterapi, D., Teknologi, I., Kesehatan, D., Widya, M., & Husada, C. (2023). TEKNIK PEMERIKSAAN ANKLE AP LAT WEIGHTBEARING DENGAN KLINIS OSTEOATHRITIS DI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. M. MUNIR. In Journal Health Care Media (Vol. 7, Issue 2). http://stikeswch-malang.e-journal.id

[2] DEPRI, Y. (2021). PENGARUH VARIASI KV TERHADAP INFORMASI ANATOMI RADIOGRAF FEMUR DI INSTALASI RADIOLOGI RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU.

[3] Denny Pratama, A. (2019). INTERVENSI FISIOTERAPI PADA KASUS OSTEOARTRITIS GENU DI RSPAD GATOT SOEBROTO. Jurnal Sosial Humaniora Terapan, 1(2).

[4] Lampignano, J., & Kendrick, L. E. (2017). Bontrager's handbook of radiographic positioning and techniques (9th ed.). Mosby.

[5] Mahartha, G. R. A., Maliawan, S., & Kawiyana, K. S. (2017). Manajemen Fraktur Pada Trauma Muskuloskeletal. E-Jurnal Medika Udayana, 2(3), 548--560. https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/4939/3729

[6] Yunita, O., Rochmah, N., & Herawati, I. (2024). MANAGEMENT FISIOTERAPI PADA FRAKTUR TIBIA DI RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA: CASE REPORT. Cetak) Journal of Innovation Research and Knowledge, 3(9), 2024.

[7] Patel, P., & Russell, T. G. (2023). Ankle Radiographic Evaluation. StatPearls Publishing.

[8] Futamura, K., Baba, T., Mogami, A., Morohashi, I., Kanda, A., Obayashi, O., Sato, K., Ueda, Y., Kurata, Y., Tsuji, H., & Kaneko, K. (2017). Malreduction of syndesmosis injury associated with malleolar ankle fracture can be avoided using Weber's three indexes in the mortise view. Injury, 48(4), 954--959. https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.02.004

[9] Goost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of The Ankle Joint: Investigation and Treatment Options. Deutsches Arzteblatt International, 111(21). https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377

[10] Park, Y. H., Kim, W., Choi, J. W., Choi, G. W., & Kim, H. J. (2022). The influence of ankle position on radiographic diagnosis of acute Achilles tendon rupture. The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, 61(4), 845--849. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2021.12.003

[11] Ioannis M, S., George E, M., Zacharias, C., & Ioannis, D. (2020). Case report: Concurrent sustentaculum tali and lateral Talar body fracture in a 19 year old patient. International Journal of Foot and Ankle, 4(1). https://doi.org/10.23937/2643-3885/1710042

[12] Schll, E., & Knupp, M. (2021). High sensitivity of sonography in ankle fractures: a case report on a missed ankle fracture on plain radiographs. Sports Orthopaedics and Traumatology, 37(3), 268--271. https://doi.org/10.1016/j.orthtr.2021.06.005

[13] Choi, J. H., Choi, Y. H., Kim, J. G., Koo, S., & Lee, K. M. (2024). Postoperative stability in displaced ankle fractures with concomitant ligamentous injuries. The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. doi:10.1053/j.jfas.2024.04.003

[14] Baumfeld, T., Burgos, V., Souza, V., Pires, R. E., Campos, T., & Baumfeld, D. (2023). Ankle fractures malreduction rate and its causes in two Brazilian tertiary training hospitals. Injury, 54(110811), 110811. https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.05.042

[15] Grisdela, P., Jr, Williams, C., Challa, S., Henson, P., Agarwal-Harding, K., & Kwon, J. Y. (2022). Screw-only fibular construct for Weber B ankle fractures: A retrospective clinical and cost comparison to assess feasibility for resource-limited settings. Injury, 53(12), 4146--4151. https://doi.org/10.1016/j.injury.2022.10.018

[16] Bellringer, S. F., Brogan, K., Cassidy, L., & Gibbs, J. (2017). Standardised virtual fracture clinic management of radiographically stable Weber B ankle fractures is safe, cost effective and reproducible. Injury, 48(7), 1670--1673. https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.04.053

[17] Briet, J. P., Hietbrink, F., Smeeing, D. P., Dijkgraaf, M. G. W., Verleisdonk, E. J., & Houwert, R. M. (2019). Ankle fracture classification: An innovative system for describing ankle fractures. The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, 58(3), 492--496.  https://doi.org/10.1053/j.jfas.2018.09.028

[18] DeKeyser, G. J., Campbell, M. L., Kellam, P. J., Haller, J. M., Rothberg, D. L., Higgins, T. F., & Marchand, L. S. (2022). True antiglide fixation of Danis-Weber B fibula fractures has lower rates of removal of hardware. Injury, 53(3), 1289--1293. https://doi.org/10.1016/j.injury.2021.09.051

[19] Fiagbedzi, E., Gorleku, P. N., Nyarko, S., Asare, A., & Ackah Ndede, G. (2022). Assessment of radiation protection knowledge and practices among radiographers in the central region of Ghana. Radiation Medicine and Protection, 3(3), 146--151.  https://doi.org/10.1016/j.radmp.2022.06.001

[20] Clement, C., Rhm, W., Harrison, J., Applegate, K., Cool, D., Larsson, C.-M., Cousins, C., Lochard, J., Bouffler, S., Cho, K., Kai, M., Laurier, D., Liu, S., & Romanov, S. (2021). Keeping the ICRP recommendations fit for purpose. Journal of Radiological Protection: Official Journal of the Society for Radiological Protection, 41(4), 1390--1409. https://doi.org/10.1088/1361-6498/ac1611

[21] IAEA. (2023). Attribution of radiation health effects and inference of radiation risks: Considerations for application of the IAEA safety standards. Vienna, Austria: IAEA.

[22] Khamtuikrua, C., & Suksompong, S. (2020). Awareness about radiation hazards and knowledge about radiation protection among healthcare personnel: A quaternary care academic center--based study. SAGE Open Medicine, 8, 205031212090173. https://doi.org/10.1177/2050312120901733

[23] Ng, S. E., & Sa, F. (2020). Assessment of awareness and practice of ionizing radiation protection procedures among exposed health care workers. Egyptian Journal of Occupational Medicine, 44(1), 529--544. https://doi.org/10.21608/ejom.2020.67771

[24] Abo El Aish, A. Z., Abuqamer, M., & Alajerami, Y. (2022). Knowledge, attitude, and practice assessment of pediatric radiation protection guidelines amongst radiographers and radiologists at governmental hospitals in the Gaza Strip. Radiography (London, England: 1995), 28, S3--S4. https://doi.org/10.1016/j.radi.2022.10.023

[25] Goost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of The Ankle Joint: Investigation and Treatment Options. Deutsches Arzteblatt International, 111(21). https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377