Kecurangan Pemberi Pelayanan Kesehatan di Era JKN

Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku

86%

Unnecessary treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien

71%

Saat ini di Indonesia penanganan fraud masih belum jelas di Regulator dan BPJS. Belum ada peraturan yang jelas untuk tindakan fraud baik dari segi administratif maupun keuangan. Peraturan yang saat ini diterapkan yaitu langsung ke KUHP (aturan untuk penipuan dan fraud secara umum) pada pasal 378 KUHP dan pasal 381 KUHP.

Pasal 378 KUHP

“Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun”

Pasal 381 KUHP:

“Barang siapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidak-tidaknya tidak dengan syarat-syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan”

Namun, penerapan pasal ini terhadap pelaku fraud masih belum terlihat. Jangankan diberi sanksi, sistem untuk menemukan pelaku fraudnya saja entah dimana. Oleh karena itu, untuk membangun sistem yang baik dan dapat diterapkan diperlukan kerja sama dari berbagai pihak diantaranya Kemenkes, BPJS, RS dan PPK lainnya. Perlu dibuat sistem pencegahan dan penindakan fraud serta pembagian tugas yang jelas. Dimana didalamnya terdapat komponen ancaman (dettering), kegiatan mencegah (preventing), kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud. Untuk internal BPJS diharapkan untuk dapat memperkuat Unit Pencegahan Fraud, melakukan berbagai kegiatan pencegahan dan deteksi dan mengembangkan mekanisme penindakan dalam pembayaran klaim.

Referensi: http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/pelatihan/24-halama-penuh/1154-pengantar-minggu-i