1. Akan menjadi suami panutan yang bermartabat, menghormati dan menjunjung tinggi hak asasi manusia dari jessica, diantaranya menyampaikan isi pikiran, berpendapat, bertindak, dan berbuat, berkarya mandiri.
2. Tidak akan melakukan perbuatan / tindak kekerasan dalam rumah tanggasecara fisik maupun mental
3. Akan menjadi suami yang mencukupi kebutuhan nafkah hidup, pendidikan dan kesehatan keluarga, nafkah jasmani dan batin istri.
4. akan segera merealisasi segera permintaan cerai dari jessica jika ada tindak-perbuatan yang tidak bermartabat dan tidak menjadi suami panutan dan
5. anak-anak akan saya serahkan asuhannya kepada jessica dan kebutuhan hidup, pendidikan, kesehatan anak-anak dan ibunya menjadi tanggung jawab saya, dan
6. jessica akan saya beri 50% atas harta kekayaan positif pribadi yang saya miliki.
Demikian pernyataan ini berlaku sebagai hukum saya dan dibuat sadar tanpa paksaan dari siapapun juga untuk memenuhi persyaratan dapat diterimanya pinangan saya.
Saksi : Ibu ..... TTD Yang membuat pernyataan
Tante saya .... TTD Materai
TTD
