Dalam manajemen asuransi kesehatan pastinya akan berhubungan dengan pengajuan klaim kesehatan berupa dokumen. Dokumen klaim berisi lampiran bukti-bukti pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada seseorang sebagai peserta asuransi kesehatan di pelayanan kesehatan.
Bukti-bukti tersebut salah satunya adalah terapi pengobatan yang telah diberikan oleh tenaga medis. Sehingga dapat terlihat kaitannya yang sangat erat bahwa farmasi atau obat-obatan merupakan salah satu bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan klaim asuransi kesehatan (Ilyas, 2003).
Perlu kita ketahui asuransi kesehatan mencakup produk asuransi yang terdiri dari asuransi kesehatan sosial dan komersial. Disini kita perlu menyepakati pengertiannya terlebih dahulu. Asuransi Sosial adalah adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase upah yang Wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan peraturan perundangan yang relatif sama untuk semua peserta.
Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya sukarela-tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi yang ditawarkan. Karena itu premi dan manfaat asuransi kesehatan komersial sangat bervariasi dan tidak sama untuk setiap peserta(Thabrany, 2013).
Karena sifat pelayanan kesehatan yang Asimetris Informasi menyebabkan ketidaktahuan pasien untuk terapi obat yang tepat untuk penyakit yang diderita (Thabrany, 2013). Untuk mengindari kerugian atas penggunaan obat-obatan pada peserta asuransi biasanya asuransi kesehatan komersial memberlakukan sistem manage care.
Manage care adalah merupakan konsep yang berkembang dapat didefiniskan sebagai sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, kemudahan dalam mengakses pelayanan bagi pesertanya serta menjaga mutu layanan kesehatan.
Integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan ini dilakukan dengan melakukan kesepakatan dengan pemberi pelayanan kesehatan tertentu untuk melaksanakan serangkaian pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi peserta program, patokan/standar yang dinyatakan secara eksplisit dalam seleksi pemberi pelayanan kesehatan.
Program formal untuk memperbaiki kualitas layanan kesehatan dan kajian pemanfaatan layanan kesehatan, penekanan pada upaya pemeliharaan kesehatan peserta agar tetap sehat sehingga penggunaan jasa pelayanan pengobatan berkurang, dan juga dapat memberikan insentif pembiayaan bagi peserta bila memanfaatkan pemberi layanan kesehatan yang ada dalam jaringan (Thabrany et al., 2005).
Secara eksternal, organisasi managed care perlu memperketat dalam hal pengendalian kecurangan dan penyalahgunaan. Pemberi layanan kesehatan dari luar perlu diaudit karena adanya tagihan- tagihan yang begitu besar dan tidak layak. Red flag (tanda peringatan) dapat digunakan dalam proses audit itu.
Misalnya, red flag tersebut dapat menunjukkan adanya kombinasi tidak logis dalam pelayanan medis (misalnya, prosedur medis yang dilaksanakan terhadap orang-orang yang tidak sesuai jenis kelaminnya)(Nurbaiti et al., 2014).
Dalam hal biaya obat-obatan, baik pemberi layanan kesehatan maupun pasien dapat memerangi kecurangan. Upaya untuk memberantas kecurangan farmasi seperti melakukan persyaratan agar menggunakan obat generik, melakukan konfirmasi ke asuransi penjamin untuk obat-obat mahal, melebihi jumlah tertentu (misalnya, Rp. 200.000), atau jenis obat yang meragukan atau tidak jelas(Nurbaiti et al., 2014).
