Hendak mengajukan Cerai Gugat terhadap suami saya bernama:
Nama Bin Nama, umur ... tahun, agama Islam, Pendidikan ..., pekerjaan ..., tempat tinggaldiKampung...,Jalan...,Gang...,RT....RW,
Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten, sebagai Tergugat;
Adapun alasan-alasan Penggugat dalam mengajukan Cerai Gugat adalah sebagai berikut:
- Bahwa Penggugat saat ini bertempat tinggal di Kampung ..., Jalan..., Gang, RT.... RW...., Kelurahan/Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., sebagaimana ternyata dari Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat dengan NIK........................ tertanggal ................. yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten.....
- Bahwa pada tanggal .................., Penggugat dengan Tergugat melangsungkan pernikahandiWilayahHukumKecamatan............,Kabupaten..........sebagaimana ternyata dari Buku Kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ........., Kabupaten........, Nomor : .......... tertanggal.....
- Bahwa setelah menikah Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di Kampung ..., Jalan..., Gang ..., RT.... RW...., Kelurahan/Desa ..., Kecamatan,Kabupaten ..., dan telah bergaul baik selayaknya suami istri, dan dikaruniai .......orang anak bernama sebutkan nama anak (Tempat, Tanggal Lahir / umur).
- Bahwa, rumah tangga Penggugat dan Tergugat awalnya bahagia dan sejahtera, namun sejak bulan .......... tahun .......... sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang di sebabkan antara lain....(isi alasan)
- Bahwa puncak pertengkaran Penggugat dan Tergugat terjadi pada tanggal ......bulan ..... Tahun ....., yang akibatnya ........................... sehingga antara Penggugat dan Tergugat sudah pisah rumah dan sampai sekarang tidak pernah bersatu lagi.
Bahwa dengan adanya kejadian tersebut Penggugat tetap bersabar, dan sudah dilakukan upaya musyawarah antara Penggugat dan Tergugat beserta keluarga Penggugat dan Tergugat, namun hasilnya tetap nihil dan Tergugat tidak mau merubah sikap. Oleh karena rumah tangga Penggugat dengan Tergugat sudah tidak ada ketentraman dan keharmonisan maka Penggugat mengambil sikap dan keputusan untuk bercerai dengan Tergugat, karena sudah tidak sanggup lagi untuk tetap mempertahankan mahligai rumah tangga dengan Tergugat.
Bahwa tujuan perkawinan sebagaimana yang dikehendaki oleh Pasal 1 Undang-Undang Perkawinan No.1 Tahun 1974 dan Pasal 3 Kompilasi Hukum Islam yaitu untuk membentuk rumah tangga yang Sakinah, Mawaddah Warohmah, tidak dapat diwujudkan, sehingga apabila tetap dipertahankan akan menimbulkan kemadlorotan yang berkepanjangan, oleh karenanya lebih baik bercerai saja dengan Tergugat.
Bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 Tentang Peradilan Agama, Panitera Pengadilan Agamapatut diperintahkan untuk mengirimkan salinan putusan ini setelah mempunyai kekuatan hukum yang tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ............, Kabupaten ............... untuk dicatat dalam register yang telah disediakan untuk itu.
Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama ............untuk memeriksa perkara ini, dan menjatuhkan putusan sebagai berikut :
PRIMAIR:
         Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat;
         Menjatuhkan talak satu bain sugra dari Tergugat (Nama Bin Nama) terhadap Penggugat (Nama Binti Nama);
         Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku;
SUBSIDAIR:
Jika Pengadilan Agama Purwakarta berpendapat lain, mohon putusan yang seadil- adilnya (Ex Aequo et Bono);
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih;
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,
Nama Binti Nama
