ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
FARINGITIS
DI RUANG MELATI RSUDSERANG
RUANG RAWAT: Ruang Melati
TANGGAL MASUK RS: 18 Juni 2013
NO. MEDRECT: 000063765
TANGGAL PENGKAJIAN: 18 Junii 2013
I.PENGKAJIAN
A.IDENTITAS KLIEN
Nama Klien: Ny. N
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur: 34 tahun
Agama: Islam
Pekerjaan : rumah tangga
Pendidikan : SLTP
Alamat: Jln lontar pos No. 76 Rt 02/02 Kec serang
Diagnosa Medis: Faringitis
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Hubungan Keluarga : suami
Pekerjaan: buruh
Alamat : Jln lontar pos No. 76 Rt 02/02 Kec serang
B.RIWAYAT KEPERAWATAN
1.Riwayat kesehatan sekarang
a.Keluhan Utama
·Klien mengeluh panas pada tenggorokan
b.Kronologis keluhan
·Klien datang ke UGD RSUDSerang pada tanggal 18 Juni 2013 dengan keluhan panas, sakit tenggorokan dan filek. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya klien di bawa berobat ke puskesmas, namun karena keadaan klien tidak kunjung membaik akhirnya klien di bawa ke RSUDSerang dan harus dirawat di ruang Melati Kelas 2A. dengan diagnosa faringitis.
·Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 juni 2013 pukul 21.00 WIB, keadaan klien tampak lemah, klien mengeluh masih panas sakit tenggorokan,dan pilek. Adapun hasil dari pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut:
Suhu : 39,2Ëš C
Berat badan : 24 Kg.
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 22x/menit
Tekanan darah: Tidak Terkaji
2.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
·Klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama seperti sekarang, klien tidak pernah menderita penyakit lain, klien juga tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obat.
3.Riwayat Kesehatan Keluarga
·Menurut klien, dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, dan klien pun tidak memiliki riwayat penyakit kronis.
4.Riwayat psikososial dan spiritual
·keluarga klien mengatakan sosialisasi klien dengan keluarga dan orang lain sangat baik, klien terlihat cemas dengan keadaan yang di alaminya sekarang.Keluarga selalu berharap dan berdoa agar klien cepat sembuh.
5.Pola Kebiasaan Sehari-Hari
No
Jenisaktivitas
Saatsehat / di rumah
Saatsakit / di RS
1.
2.
3.
4.
Nutrisimakan
a.Frekuensi
b.Jenismakanan
c.Porsi makan
d.Nafsu makan
e.Kesulitan/ gangguan
üMinum
a.Jenis air minum
b.Jumlah
c.Kesulitan / gangguan
Eliminasi
a.Eliminasi fecal
1)Frekuensi
2)Warna
3)Konsistansi
4)Kesulitan / gangguan
b.Eliminasi urine
1)Frekuensi
2)Warna, bau urine
3)Apakah terpasang kateter
Personal hygiene
a.Mandi
b.Oral hygiene
c.Cuci rambut
d.Potong kuku
Istirahat / tidur
a.Waktutidur
b.Durasitidur
c.Bangun malam hari
d.Gangguandalamtidur
3x sehari
Nasi,lauk pauk,makanan ringan,
1 porsi habis
Baik
Tidak ada
Susu, Es, air putih
4 gelas/hari
-
1-2x/hari
Kuning khas
Lembek
Tidak ada
3-4x/hari
Kuning jernih, khas
Tidak
2x sehari
1-2x sehari
2x sehari
1x dalamseminggu
Malam hari
8 jam
Tidak
Tidak ada
3x sehari
Bubur +lauk pauk
Tidak habis
Kurang Baik
Kesulitan menelan
Air putih
4-5gelas/ hari
Kesulitan menelan
1x/hari
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak ada
1x
Kuning, khas
Tidak
Di seka
1x/hari
1x/hari
1x/minggu
Malam hari
6 jam
Ya
↑↓ Panas
C.PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan Umum
Kesadaran: compos mentis
2.Tanda-tanda vital
Suhu : 39,2Ëš C
Berat badan : 24 Kg.
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 22x/menit
Tekanan Darah: Tidak Terkaji
3.Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, konjungtiva an anemis, seklerea an ikhterik, pupil isokor, kornea normal, otot-otot mata baik, lapang pandang baik, fungsi penglihatan baik (klien bisa melihat dan membaca papan nama perawat)
4.Sistem pendengaran
Posisi telinga normal, aurikel baik tidak nyeri tekan, kondisi telingan terdapat serumen, fungsi pendengaran baik dengan klien selalu menjawab pertanyaan yang di berikan perawat.
5.Sistem pernafasan
Frekuensi: 22 x/menit, posisi hidung simetris, pernafasan normal, terdapat sumbatan sekret, ada batuk, suara nafas tidak baik (ronchi (+), wheezing -/-), fungsi penciuman baik klien bisa mencium bau dari aroma kayu putih.
6.Sistem kardiovaskuler
Irama jantung reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, temperatur kulit hangat.
7.Sistem pencernaan
Gigi lengkap, keadaan sedikit kotor, nafas sedikit berbau, nafsu makan baik, bab 1x/hari, bising usus 8x/menit, abdomen tidak kembung, flatus baik, tidak ada gejala susah BAB.
D.DATA PENUNJANG
1.Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 juni 2013
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
I.HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
-Hemoglobin
-Leukosit
-Erytrosit
-Haematokrit
-Trombosit
II.SEROLOGI
WIDAL
-S.TY.H
-S.PA.H
-S.PB.H
-S.PC.H
-S.TY.O
-S.PA.O
-S.PB.O
-S.PC.O
12,2 gr%
11,5ribu / mm³
5,16 juta / mm³
36 %
158ribu / mm³
+ 1 / 160
-- / NEG
+ 1 / 160
-- / NEG
+ 1 / 160
+ 1 / 160
+ 1 / 160
+ 1 / 160
W 12-16 gr%
4.0-10.0 ribu / mm³
W 4-4,5 juta/mm³
W 37-43 %
150-390 ribu / mm³
2.Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 juni 2013
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
I.HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
-Hemoglobin
-Leukosit
-Erytrosit
-Haematokrit
-Trombosit
URINE LENGKAP
-Warna
-BD
-PH
-Keton
-Nitrit
-Albumin
-Reduksi
-Urobilin
-Bilirubin
SEDIMEN
-Leukosit
-Erytrosit
-Silinder
-Epitel cel
-Kristal
11,6 gram %
8,1 ribu/mm³
5,18 juta
35,8 %
150 ribu/mm³
1,020
6,5
--/NEG
--/NEG
+/POSI
--/NEG
--/NEG
--/NEG
3
2--3
0--1
+/POSI
--/NEG
10,12-16 gram %
4,0-10,0 ribu/mm³
4-4,5 juta
37-43 %
150-390 ribu/mm³
KUNING
KUNING
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
0-4/LPB
0-4LPB
NEGATIF
POSITIF
NEGATIF
3.Pemeriksaan Hasil Laboratorium tanggal 20 Juni 2013
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
I.HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
-Hemoglobin
-Leukosit
-Haematokrit
-Trombosit
11,5 gram
5,0 ribu / mm³
36,1 %
145ribu / mm³
10,12-16 gram %
4,0-10,0 ribu/mm³
37-43 %
150-390 ribu/mm³
E.PENATALAKSANAAN / THERAPY
-Infus RL 20 tts/ menit
-Cefotaxim2x 1/ 600 mg
-Antrain 2x1 250 mg
II.ANALISA DATA
No
Analisa Data
Etiologi
Masalah
1.
DS : klien mengeluh badannya panas
DO: klien tampak lemah
S = 39.2 Ëš C
N = 92x/menit
R : 22x/menit
Virus / Bakteri
Lapisanepiteldinding faring
proses inflamasi radang
bakteri melepas endotoksi merangsang tubuh untuk melepas zat pathogen oleh leukosit
Impuls disampaikan ke hypothalamus bagian termoregulator
Hiperthermi
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan suhutubuh
2
DS: klien mengeluh nyeri tenggorokan
DO : klien tampak rewel
Skala nyeri 3 (0-5)
S = 39.2 Ëš C
N = 92x/menit
R : 22x/menit
Virus / Bakteri
Lapisanepiteldinding faring
Faringtis
Proses Inflamasi
SakitTenggorok
Nyeri menelan
Nyeri menelan
3
DS : Klien tidak mau makan karena sakit saat menelan
DO : Klien tampak lemas
porsi makan tidak habis
Virus / Bakteri
Lapisanepiteldinding faring
Faringtis
Disfagia,
Gangguan NutrisiKurangdarikeb. Tubuh
Gangguannutrisi (kurangdarikebutuhan)
4.
DS:klien mengatakan saluran hidung tersumbat karena adanya secret
DO:Terdengar suara ronchi
Virus / Bakteri
Lapisanepiteldinding faring
Faringtis
Penumpukan secret
Bersihan jalan napas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Peningkatan suhu tubuhberhubungandengan adanya peradangan
2.
Nyeri akut berhubungandengan proses inflamasi pada tenggorokan
3.
Gangguannutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungandengan intake yang kurangdengankesulitanmenelan
4.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
IV.INTERVENSI KEPERAWATAN
No
No.
Dx. Kep
Tujuandan
Kriteriahasil
Intervensi
Rasional
1
I
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jamSuhutubuhdalambatas normal, dengan kriteria hasil :
- Suhu:36,8-37,2 C
Ukurtanda-tanda vital
Monitor   temperature tubuhsecarateratur
Kolaborasi  pemberian antibiotik, antipiretik
Untuk mengetahui keadaan pasien
Mengetahui perkembangan suhu tubuh.
Membantu dalam proses penyembuhan
2.
II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil:
- nyeri klien berkurang dari skala 3 menjadi 1
- klien tidaktampakrewel
- TTV normal
Suhu : 36 ËšC
Nadi:60-100 x /menit
Kaji ulang tingkat nyeri
Ajarkan teknik relaksasi
Kaji TTV
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Agar tepat dalam memilih tindakan untuk mengatasi nyeri
Meningkatkan relaksasi dan mengurangi nyeri
Untuk mengetahui keaadaan umum klien
Untukmenguranginyeri
3
III
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :
- klien mengatakan tidak sakit dalam menelan makanan
- klien makan dengan lahap
- Nafsu makan klien meningkat
- klien nampaklebihsegar
Kaji intake makanan klien
Anjurkan klien untuk makan makanan yang tinggi kalori dan serat
Anjurkanmakansedikittapiseringdandalamkeadaanhangat.
Untuk mengetahui adanya peningkatan nafsu makan
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Untukmengurangi rasa sakittapimakananbiasmasuk
4
IV
Setelah dilakukantindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapatbernafasdengan lancer/efektifdengan kriteria hasil :
- klien dapat mengeluarkan sputum
- klien mengatakandapatbernapasdenganlancar
Identifikasikualitasataukedalamannafas klien.
Anjurkanuntukminum air hangat.
Ajari klien untukbatukefektif.
Kolaborasiuntukpemberian terapi
Untukmengetahuikeadaannafas klien.
Untuk mencairkan secret agar mudah keluar.
Untukmelegakansalurannafas.
Untukmengencerkandahak.
V.IMPLEMENTASI
No
Tanggal
No.
Dx. Kep
Implementasi
Respon
Ttd
1.
I
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memonitor temperature tubuh secara teratur
- Kolaborasi pemberian antibiotik, antipiretik
- Klien bersedia dengan hasils: 37.7Ëš CN: 94x/menitR: 20x/menit
- Klien bersedia dan mau di periksa dalam jangka waktu
- Malam : 37,0°C
- Pagi: 37,6° C
- Sore : 37,0° C
- Klien bersedia saat dilakukan pemberian terapi injeksi
- Cefotaxim 2x600mg
- antrain 2 x 250 mg
2
15-01-2013
II
- Mengkajiulangtingkatnyeri
- Mengajarkanteknikrelaksasi
- mengkaji TTV
- berkolaborasidalampemberiananalgetik
- klien mengatakan masih terasa sakit tenggorokan bila klien makan atau berbicara
- klien mengerti dan mencoba untuk melakukan tehnik relaksasi( tarik nafas dalam, mengatur posisi menjadi semi powler)
- klien kooperatif dengan hasil
S: 37,7Ëš C
N: 94x/menit
R: 20x/menit
- klien bersedia untuk di injeksi (thorasix)dengan terapi : antrain 2x 250mg
3
III
- mengkaji intake makanan klien
- menganjurkan keluarga klien untuk memberimakanan yang tinggikaloridan serat kepada klien
- klien terlihat makan tiga kali sehari dengan menu bubur, sayur dan buah.
- Keluarga klien mengerti dan melakukannya.
4
IV
- Mengidentifikasikualitasataukedalamannafas klien.
- Megnjurkanuntukminum air hangat.
- Mengajarkan klien untukbatukefektif.
Klien kooperatif saat dilakukan identifikasi kedalaman nafas
- Klien bersedia dan mau minum air hangat
- Klien mengerti cara batuk efektif
VI.EVALUASI
No
Tgl,
DX
Evaluasi
Ttd&
NamaPerawat
1.
15-01-2013
I
S : klien mengatakan badannya sudah tidak panas
O: keadaan klien sedang
S = 36,6 Ëš C
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
2.
15-01-2013
II
S:klien mengeluh masih nyeri tenggorokan
O : klien tampak rewel
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
3.
15-01-2013
III
S : klien mengatakan masih saki tpada saat menelan makanan
O : - Nafsu makan menurun
- Klien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.
15-01-2013
IV
S : klien mengatakan saluran hidung tersumbat karena adanya secret
O :terdengar suara ronchi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1
16-01-2013
II
S:klien mengatakan sudah tidak nyeri tenggorokan
O : keadaan klien sedang
A: masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2
16-01-2013
III
S : klien mengatakan sudah tidak sakit saat menelan
O : klien mengatakan nafsu makan agak membaik
- Keadaan klien sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3
16-01-2013
IV
S:klien mengatakan saluran hidungnya sudah tidak tersumbat
O :sudah tidak terdengar suara ronchi
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
Baca konten-konten menarik Kompasiana langsung dari smartphone kamu. Follow channel WhatsApp Kompasiana sekarang di sini: https://whatsapp.com/channel/0029VaYjYaL4Spk7WflFYJ2H