Pemeriksaan Radiografi Elbow Joint pada Fraktur Lateral Condyle Humerus dengan Mengimplementasikan Radiografi, Radiofotografi, dan Proteksi Radiasi

ABSTRAK

Elbow joint merupakan sendi yang kompleks yang terdiri dari tiga tulang, tiga ligamentum, dua persendian dan satu kapsul. Sendi ini merupakan persendian di antara humerus dan radioulnar, sendi elbow joint termasuk jenis sendi engsel / hinge joint yang hanya memungkinkan pergerakan fleksi dan juga ekstensi. Radiografi pada elbow joint dibutuhkan untuk menggambarkan struktur anatomi sehingga dapat dilakukan diagnosa untuk mengetahui kelainan patologi yang terjadi. Terdapat tiga proyeksi utama dalam elbow joint yang paling sering digunakan yaitu Antero-Posterioer(AP), Lateral, dan Oblique. Dalam pemeriksaan diperlukan pengetahuan yang baik tentang bagaimana posisi pasien, posisi elbow, posisi pesawat sinar-x, alat dan bahan yang dgunakan, faktor eksposi, indikasi klinis, evaluasi citra, dan proteksi nya. Lateral condyle fracture merupakan salah satu indikasi klinis yang dapat terjadi pada elbow joint. Fraktur ini berasal dari proksimal pada aspek posterior metafisis humerus distal dan meluas ke distal dan anterior melintasi fisis dan epifisis hingga ke elbow joint, Fraktur dapat meluas ke medial ke alur troklear, membuat siku tidak stabil dan rentan terhadap dislokasi.

PENDAHULUAN

Ekstremitas atas memiliki mobilitas yang tinggi dan memiliki kemampuan dalam melakukan gerakan terkontrol untuk memanipulasi lingkungan sekitarnya (Frank H. Netter, 2019). Ekstremitas atas adalah bagian tubuh manusia yang terletak di atas badan, termasuk bahu, lengan, jari, dan area dada. Hal tersebut dikaitkan dengan kerangka badan melalui persendian yang disebut gelang bahu, yang terdiri atas tulang scapula dan clavicula. Ekstremitas atas digunakan untuk menggambarkan hubungan gerak tubuh, dengan gerak yang terjadi pada sendi, seperti tempat pertemuan dua atau lebih tulang secara bersendi.

Keterangan:

1. Humerus

2. Medial epicondylus

3. Ulnar collateral ligament

4. Ulna

5. Radial collateral ligament

6. Annular ligament

7. Radius

Salah satu sendi yang berada di ekstremitas atas adalah elbow joint. Elbow joint merupakan sendi yang kompleks yang terdiri dari tiga tulang, tiga ligamentum, dua persendian dan satu kapsul. Sendi ini merupakan persendian di antara humerus dan radioulnar, sendi elbow joint termasuk jenis sendi engsel / hinge joint yang hanya memungkinkan pergerakan fleksi dan juga ekstensi, namun sendi tersebut menjadi penting karena lokasi dan frekuensi penggunaan nya dalam aktivitas sehari-hari maupun olahraga yang mengakibatkan persendian tersebut (Muqsith Al, 2018).

Pemeriksaan radiologi merupakan teknik pencitraan yang dilakukan untuk mendiagnosis serta menangani suatu penyakit dan digunakan untuk melihat gambaran bagian dalam tubuh manusia. Pemeriksaan radiologi dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan dengan bahan kontras dan pemeriksaan tanpa bahan kontras. Salah satu contoh pemeriksaan radiologi tanpa bahan kontras adalah pemeriksaan pada elbow joint. Hasil gambaran radiografi pada elbow joint dibutuhkan untuk menggambarkan struktur anatomi sehingga dapat dilakukan diagnosa untuk mengetahui kelainan patologi yang terjadi. Fraktur merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi pada elbow joint. Misalnya fraktur supracondylar, fraktur di daerah ini terjadi pada collum radii dan condylus lateralis humeri (Muqsith Al, 2018). Fraktur adalah diskontinuitas pada tulang yang diakibatkan oleh gaya mekanis yang melebihi kemampuan tulang untuk menahannya.Fraktur dapat mengalami pembengkakan, hilangnya fungsi normal, deformitas, kemerahan, krepitasi, dan juga rasa nyeri (Ghassani, 2016). Selain patah tulang, kelainan yang bisa terjadi pada elbow joint adalah dislokasi sendi, degeneratif atau radang pada sendi, kista tulang, osteomielitis (infeksi tulang), dan kanker tulang.

Terdapat beberapa proyeksi yang bisa dilakukan pada elbow joint, yaitu proyeksi Antero Posterior (AP), proyeksi Lateral, proyeksi AP Oblique (medial rotation), proyeksi AP Oblique (lateral rotation), dan proyeksi AP Partial Flexion (Long Bruce W, 2018). Penelitian yang dilakukan oleh Alaydrus M, pada tahun 2017 mengatakan bahwa pemeriksaan elbow joint pada proyeksi AP dan Lateral dilakukan untuk mengetahui adanya fraktur monteggia (pembengkakan siku) serta untuk menginformasikan tentang persendian regio antebrachii dengan menampakkan secara jelas elbow joint. Dalam pemeriksaan radiologi pada elbow joint harus memperhatikan beberapa aspek, seperti intensitas paparan radiasi, proteksi radiasi, penentuan posisi radiografi, serta prosedur radiografi. Rontgen elbow joint tidak memerlukan banyak persiapan. Hanya saja pasien perlu melepas perhiasan atau benda logam lainnya yang terdapat pada siku agar tidak menimbulkan artefak pada hasil citra radiografi.

Sebelum melakukan pemeriksaan kita harus melindungi diri dari paparan radiasi itu sendiri. Paparan mampu meningkatkan risiko kanker sebagai akibat peningkatan jumlah paparan pada pemeriksaan radiografi. Oleh karena itu, upaya proteksi radiasi As Low As Reasonably Achievable (ALARA) dibutuhkan dengan tujuan meminimalkan paparan radiasi yang diterima oleh pekerja. ALARA memiliki tiga komponen dasar, yaitu waktu paparan, jarak yang harus diperhatikan terhadap sumber radiasi, dan penggunaan pelindung. Salah satu cara dalam mengurangi paparan kepada pekerja adalah dengan menggunakan apron timbal (Pb). Hal ini didasarkan bahwa penggunaan Pb dikarenakan tingkat kepadatannya yang sangat tinggi (Elshami et al., 2020). Standar operasional prosedur kerja yang aman yaitu dengan melindungi diri dari sumber radiasi serta menggunakan apron. Hal ini dilakukan agar pekerja dapat menurunkan dosis efektif yang lebih kecil pada daerah pengendalian (Lpez et al., 2018).Sebelum menggunakan apron Pb perlu dilakukan pengukuran dan verifikasi untuk mengetahui efektivitas apron dalam melindungi dari paparan radiasi primer maupun sekunder. Pekerja radiasi pada praktiknya tidak menerima radiasi primer saja, akan tetapi lebih sering menerima radiasi sekunder (Johansen et al., 2018).

METODOLOGI

Artikel ini disusun menggunakan metode studi literatur di mana metode studi literatur merupakan serangkaian kegiatan yang berkenaan dengan metode pengumpulan data pustaka membaca serta mencatat. Metode ini dilakukan dengan tujuan utama yaitu mencari dasar pijakan atau fondasi untuk memperoleh dan membangun landasan teori kerangka berpikir dan menentukan dugaan sementara sehingga kita dapat mengelompokkan mengalokasikan dan menggunakan variasi pustaka dalam bidangnya. Dengan melakukan studi literatur peneliti dapat memperoleh pemahaman yang lebih baik tentang masalah yang akan diteliti serta menghindari penelitian yang redundan dengan penelitian sebelumnya ( Habsy, 2017). Oleh karena itu kita menjadi lebih tahu secara luas dan mendalam terhadap masalah yang akan dibahas.

HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Hasil Citra Pemeriksaan Radiogrfi Elbow Joint AP

Hasil citra elbow joint normal

Hasil citra elbow joint fraktur

2. Hasil Citra Pemeriksaan Elbow Joint Lateral

Hasil citra elbow joint normal

Hasil citra elbow joint fraktur

3. Hasil Citra Pemeriksaan Elbow Joint Oblique

Hasil citra elbow joint normal

Hasil citra elbow joint fraktur

1. Pemeriksaan Elbow Joint AP

Hasil citra pemeriksaan AP pada Elbow Joint sebelah kanan

a. Posisi Pasien

Untuk pemosisian pasien, disini kita memakai pemosisian erect (duduk). Pasien akan duduk ditepian meja dan meletakkan tangan di atas film lalu mengekstensi bahu dan siku sepenuhnya.

Contoh posisi tangan pasien

b. Posisi Objek

Lengah bawah dan humerus sejajar dengan IR. Beri penyangga di bawah pergelangan tangan dan lengan bawah. Luruskan siku pasien agar epicondylus humerus dan permukaan anterior elbow joint sejajar dengan kaset.

c. Faktor Teknis

Pada pemeriksaan AP elbow joint, diperlukan kaset berukuran 24x30 cm, dengan SID (Source Image Distance) 102 cm, dan menggunakan tegangan dalam rentang 65-75 kV. Di pemeriksaan elbow joint kita tidak memakai grid karena elbow joint sendiri bukan termasuk bagian tubuh yang mempunyai ketebalan yang tinggi dan juga mempunyai densitas yang rendah juga.

d. Posisi Tube

Hal pertama yang harus kita lakukan terlebih dahulu adalah sejajarkan lengan pasien, arahkan CP (center point) ke bagian tengah-tengah sendi elbow yang mana 2 cm ke tengah dari garis antara epicondyles.

e. Indikasi Klinis

Pemosisian ini diperlukan disaat Elbow Joint pasien mengalami fraktur dan dislokasi siku terutama pada prosesus coronoid, atau bisa juga karena adanya proses patologis tertentu seperti osteoporosis dan arthritis. Dimana osteoporosis merupakan penyakit yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang, memburuknya mikroarsitektur tulang, dan kerapuhan pada tulang (Mora-Raimundo, 2021) dan arthritis adalah penyakit inflamasi kronis yang ditandai dengan proliferasi jaringan sinovial yang tidak terkendali (Rindfleisch, 2005).

f. Hasil Citra

Citra yang dihasilkan sebaiknya memiliki kontras yang baik dan tidak terdapat blur maupun artefak, oleh karena itu sebelum pemosisian pasien diharapkan untuk melepaskan benda logam yang terpasang di tubuh pasien yang mau kita foto. Hasil citra pada pemeriksaan AP elbow joint ini sebaiknya meliputi dari humerus dan dari radial tuberkel (tulang radius dan ulna). Selain itu terlihat jelas juga bagian-bagian dari elbow joint itu sendiri seperti lateral epicondyle, capitulum, radial head, medial epicondyle, olecranon process, trochlea, dan coronoid tuberculum.

Hasil citra AP elbow joint sebelah kanan

g. Shielding

Saat pemosisian, pasien harus menghadap secara berlawanan dari sumber radiasi (tube/tabung pesawat sinar-x) agar pasien tidak berhadapan langsung dengan radiasi, selain itu pakailah shielding yang berfungsi untuk melindungi jaringan radiosensitif di luar wilayah yang diinginkan seperti memakai apron.

2. Pemeriksaan Elbow Joint Lateral

Hasil citra pada pemeriksaan lateral pada elbow joint sebelah kanan

a. Posisi Pasien

Pada pemeriksaan elbow lateral, pasien diposisikan duduk di ujung meja dengan posisi siku difleksikan 90 derajat.

Contoh posisi tangan pasien

b. Posisi Objek

Sejajarkan sumbu panjang lengan bawah dengan sumbu panjang IR. Pusatkan sendi siku ke CR dan ke pusat IR. Turunkan bahu sehingga humerus dan lengan bawah berada pada bidang horizontal yang sama. Putar tangan dan pergelangan tangan ke posisi menyamping sehingga ibu jari menghadap ke atas. Tempatkan penyangga dibawah tangan dan pergelangan tangan untuk meninggikan tangan sehingga lengan bawah sejajar dengan IR pada posisi true lateral elbow.

c. Faktor Teknis

Pemeriksaan elbow lateral menggunakan kaset berukuran 24x30 cm dengan SID atau jarak antara sumber ke image resertot 100 cm. Pemeriksaan elbow tidak memerlukan grid karena ketebalan objek tidak melebihi 10 cm. Gunakan tengan pada interval 60-70 kV.

d. Posisi Tube

Posisi tabung tegak lurus tanpa ada penyudutan sehingga CR tegak lurus dengan IR dan diarahkan ke pertengahan elbow joint kurang lebih 4 cm medial hingga ke permukaan posterior processus olecranon.

e. Indikasi Klinis

Pemeriksaan elbow joint dengan posisi lateral dilakukan untuk mengetahui adanya fraktur dan dislokasi pada siku serta melihat adanya bantalan lemak yang terangkat atau bergeser pada sendi siku. Selain itu juga untuk mengevaluasi kondisi patologis tertentu, misalnya osteomielitis dan arthritis.

f. Evaluasi Citra

Hasil citra harus memvisualisasikan distal humerus, proksimal antebrachii, olecranon process, soft tissue, dan fat pads dari elbow joint. Tidak ada motion dalam hasil citra dengan densitas optimal dan kontras memvisualisasikan tanda trabekula tulang yang tajam serta batas jaringan lunak yang jelas. 

Evaluasi citra elbow lateral

g. Shielding

Pasien diminta menghadap ke arah berlawanan dari sumber radiasi (tube/tabung pesawat sinar-x) agar pasien tidak berhadapan langsung dengan radiasi, jika diperlukan pakailah shielding yang berfungsi untuk melindungi jaringan radiosensitif di luar wilayah yang diinginkan dalam pemeriksaan ini dapat digunakan thyroid shield dan kacamata Pb walaupun hal ini jarang dilakukan.    

3. Pemeriksaan Elbow Joint Oblique

Contoh hasil citra pada pemeriksaan oblique pada elbow joint sebelah kanan

a. Posisi Pasien

Pada pemeriksaan ini, pemosisian pasien dilakukan secara erect (duduk) dengan pasien ditempatkan di tepi meja dengan shoulder dan elbow ekstensi penuh serta elbow di bidang horizontal yang sama.

Contoh posisi pasien

b. Posisi objek

Sejajarkan lengan atas dan lengan bawah terhadap IR, tak lupa pusatkan elbow joint ke CR dan IR. Pronasi tangan ke posisi nyeri dan putar sesuai kebutuhan agar humerus distal dan permukaan anterior elbow diputar 45 derajat.

c. Faktor Teknis

Disini kita memerlukan kaset berukuran 24x30 cm dengan memakai SID (Source Image Distance) sejauh 102 cm. Memakai tegangan dalam rentang 65-75 kV dan tidak menggunakan grid dengan alasan elbow joint buka salah satu bagian tubuh yang cukup tebal dan berdensitas tinggi.

d. Posisi Tube

Tentu saja CR harus tegak lurus terhadap IR dimana CP diarahkan pada mid elbow joint.

e. Indikasi Klinis

Pemeriksaan ini sering kali dilakukan ketika pasien mengalami fraktur dan dislokasi siku terutama di prosesus koronoid. Selain itu pada saat pasien mengalami proses patologis tertentu, seperti osteoporosis dan arthritis.

f. Evaluasi Citra

Citra yang dihasilkan sebaiknya memiliki kontras yang baik dan tidak terdapat blur maupun artefak, oleh karena itu sebelum pemosisian pasien diharapkan untuk melepaskan benda logam yang terpasang di tubuh pasien yang mau kita foto. Hasil citra pada pemeriksaan AP elbow joint ini sebaiknya meliputi dari humerus dan   dari radial tuberkel (tulang radius dan ulna). Selain itu terlihat jelas juga bagian-bagian dari elbow joint itu sendiri seperti radial head dan neck harus superimposed dan di tengah terhadap ulna proksimal, Prosesus olecranon akan tampak duduk di fossa olecranon dan takik troclear terbuka sebagian dan divisualisasikan dengan lengen ekstensi sepenuhnya.

g. Shielding

Saat pemosisian, pasien harus menghadap secara berlawanan dari sumber radiasi (tube/tabung pesawat sinar-x) agar pasien tidak berhadapan langsung dengan radiasi, selain itu pakailah shielding yang berfungsi untuk melindungi jaringan radiosensitif di luar wilayah yang diinginkan seperti memakai apron.

Contoh Kasus dengan Pemeriksaan Elbow AP, Lateral, dan Oblique

Dari case report yang telah dibuat oleh Dr. Kadek Ayu Candra Dewi, Sp.OT terdapat sebuah kasus dimana terdapat anak berusia 3 tahun berjenis kelamin laki-laki mengalami keluhan berupa nyeri pada siku bagian kirinya.

Contoh posisi pasien

Pasien ini sebelumnya terjatuh ketika sedang bermain perosotan dan terpeleset sehingga membuat ia mengulur tangannya untuk menahan badannya. Pada kasus ini, dilakukan pemeriksaan radiologi berupa Left elbow x-ray AP, Lateral, and Internal Oblique.

Pasien ini didiagnosa oleh dokter mengalami Closed Fracture Lateral Condyle Humerus Milch 2. Fraktur ini melibatkan lateral condyle humerus sehingga, memiliki resiko yang tinggi terjadinya non-union, malunion, AVN jika dibandingkan dengan terjadinya fraktur lain pada kasus pediatri ini. Epidemiologi (penyebaran penyakit) pada fraktur distal humerus pada pediatri terjadi lebih dari 17% dan kasus ini merupakan kasus terbanyak kedua pada fraktur yang terjadi di elbow setelah supercondylar. Fraktur ini juga seringkali terjadi pada anak-anak yang memiliki usia sekitar 6 tahunan. (Hefti, 2007)

Beberapa ahli bedah menggunakan klasifikasi Jakob karena menentukan derajat displacement artikular dan berarti indikasi pembedahan (Gaston et al, 2012). Hal ini dapat diperhatikan pada citra dimana:

- Jakob 1: Terjadi fraktur tetapi tidak terlepas (jarak fraktur <2mm)

- Jakob 2: Terjadi fraktur dan patahan terlepas tetapi tidak terjadi malrotasi (jarak fraktur >2mm)

- Jakob 3: Terjadi fraktur dengan patahan yang terlepas dan terjadi malrotasi

Oleh karena itu diperlukannya pemeriksaan untuk pengambilan citra dari yaitu pemeriksaan AP, Lateral, dan Oblique.

DAFTAR PUSTAKA

AbuAlRoos NJ, Baharul Amin NA, Zainon R. Conventional and new lead free radiation shielding materials for radiation protection in nuclear medicine: A review. Radiat Phys Chem. 2019;

Alaydrus M, Mukaddam. Fracture montegia tantangan klinis dalam menghadapi fracture dislokasi yang sering misdagnosa. J Kedokt Unram. 2017;6(2):25-28.

 Alfin. Laporan kasus elbow joint. https://id.cribd.com/document/394984906/laporan-kasus-elbow-joint. Diakses pada 5 Feb 2021.

Bintari NJ, Fatmarizka T, Pradana A. Manajemen Fisioterapi pada Kasus Post-Operative Fraktur Supracondylar Humerus: Studi Kasus. In: Prosiding University Research Colloquium. 2023. p. 6-14.

Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 7th ed. Maryland Heights: Mosby Elsevier; 2010.

Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015.

Fannani W, Ma'rufa SA, Riyati ICS. Efektivitas Trasverse Friction Terhadap Penurunan Nyeri Pada Tennis Elbow Di Rst Dr. Soepraoen Malang. Nautical J Ilm Multidisiplin Indones. 2023;2(8):532-537.

Gaston M, Irwin G, Huntley J. Lateral condyle fracture of a child's humerus: the radiographic features may be subtle. Scott Med J. 2012;57(3):1-4.

Ghassani Z. Pengaruh pemberian aromaterapi lavender dan teknik relaksasi nafas dalam terhadap skala nyeri pada pasien post i fracture ekstremitas di RS PKU Muhammadiyah Gamping [Internet]. Yogyakarta; 2016. Available from: Naskah_Publikasi_ZerlindaGhassani.pdf

Hefti F, Brunner R, Hasler C, Jundt G. Pediatric orthopedics in practice. Heidelberg: Springer Medizin; 2007.

Huhtanen JT, Nyman M, Doncenco D, Hamedian M, Kawalya D, Salminen L, et al. Deep learning accurately classifies elbow joint effusion in adult and pediatric radiographs. Sci Rep. 2022;12(1):11803.

Irsal M, Sutoro SG, Widiamoko ME, Tarigan A, Winarno G, Prananto DL. Analisis Efektivitas Apron 0.35 mmPb dalam Melindungi Pekerja Radiasi pada Pemeriksaan Radiografi. J Kesehat Vokasional. 2023;8(3):134-142.

Khotimah K. ANALISA UPAYA RADIOGRAFER DALAM MENEGAKAN DIAGNOSA FRACTURE POST ORIF TEKNIK PEMERIKSAAN ELBOW JOINT DI INSTALASI RADIOLOGI RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU. 2021;

Kurniawan MA. ELBOW CONTINOUS PASSIVE MOTION [Internet]. Semarang: Universitas Widya Husada Semarang; 2021. Available from: https://repository.unwidha.ac.id/1907/

Liberti T, Pasaribu N. Elbow Joint Radiography with Suspection of Olecranon Process Fracture in the Hospital Columbia Asia Medan. Int J Public Health Excell. 2023;3(1):375-380.

Long BW, Jeannean HR, Barbara JS. Merrill's Pocket to Radiography. America: Mosbay; 2018.

Long BW, Jeannean HR, Barbara JS. Merril's Atlas of Radiographic Positioning & Procedures. America: Mosbay; 2016.

Marcheix PS, Vacquerie V, Longis B, Peyrou P, Fourcade L, Moulies D. Distal humerus lateral condyle fracture in children: When is the conservative treatment a valid option?. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(3):304-307.

Mora-Raimundo P, Lozano D, Benito M, Mulero F, Manzano M, Vallet-Reg M. Osteoporosis remission and new bone formation with mesoporous silica nanoparticles. Adv Sci. 2021;8(16):2101107.

Muqsith A. Anatomi dan Biomekanika Sendi Siku dan Pergelangan Tangan. Jl. Sulawesi No 1-2: Unimal Press; 2018.

Nijs S, Hackl M, Devriendt S. Proximale Ulnafrakturen: Ein neues pathomechanisches Klassifikationssystem. Obere Extremitt. 2014;9:192-196.

Prakash V, Gupta GK, Singh N, Prabhat V. Prospective review of open reduction and internal fixation with Kirschner wires (K-wires left exposed) fixation in displaced and rotated (Song V) lateral humerus condyle fractures in children. Int J Res Orthop. 2023;9(6):1160-1166.

Priyonoadi B. Perawatan Cedera Siku. MEDIKORA J Ilm Kesehat Olahraga. 2007;(2).

Rausch V, Neugebauer S, Leschinger T, Mller L, Wegmann K, Hackl M. Injuries to the coronoid process of the ulna with involvement of the lesser sigmoid notch. Z Orthop Unfall. 2022;160(01):35-39.

Pribaz JR, Bernthal NM, Wong TL, Silva MJ. Lateral Spurring (Overgrowth) After Pediatric Lateral Condyle Fractures. J Pediatr Orthop. 2012;32(5):456-460.

Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician. 2005;72(6):1037-1047.

Song KM, Waters PM. Lateral Condylar Humerus Fractures. J Pediatr Orthop. 2012;32:S5-S9.

Vezzetti R. Elbow grease: Lateral and medial condyle fractures of the humerus. In: Pediatric Imaging for the Emergency Provider. Elsevier; 2022. p. 4200093613.

Qiao F, Guan X, Jiang F, Lv P. Closed reduction and percutaneous pinning for treatment of unstable lateral condyle fractures of the humerus in children. Front Pediatr. 2023;11:1223615.