Membongkar Praktik Tagihan Fiktif: Kasus Pemutusan Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan Dua Rumah Sakit di Brebes

Adyandra Sabrina Nareswari & Sabila Agnia (Kelompok 6 Sistem Informasi Akuntansi)

Dosen Pengampu: Mulyaning Wulan, SE., M.Ak

Fakultas Ekonomi dan Bisnis

Baca juga: Transformasi Digital PT Pertamina dengan Penerapan Sistem ERP mySAP 2005 dalam Efisiensi di Era Modern

Program Studi Akuntansi

Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA

BPJS Kesehatan merupakan salah satu pilar utama dalam penyediaan layanan kesehatan di Indonesia. Sebagai badan yang mengelola program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan dituntut untuk memastikan layanan kesehatan dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat secara adil dan efisien. Namun, dalam pelaksanaannya, berbagai tantangan muncul, termasuk praktik kecurangan (fraud) yang merusak kepercayaan publik dan keberlanjutan sistem. Baru-baru ini, BPJS Kesehatan memutus kerja sama dengan dua rumah sakit di Brebes karena terbukti melakukan tagihan fiktif.

Jenis fraud yang terjadi dalam kasus ini adalah phantom billing, di mana rumah sakit mengajukan klaim untuk layanan medis yang sebenarnya tidak pernah diberikan kepada pasien. Praktik ini merupakan bentuk kecurangan serius dalam sistem layanan kesehatan, karena tidak hanya merugikan secara finansial tetapi juga mencederai integritas pelayanan medis.

Modus operandi yang dijalankan melibatkan pembuatan dokumen dan catatan medis palsu untuk mendukung klaim fiktif. Data pasien dimanipulasi sedemikian rupa sehingga seolah-olah mereka menerima layanan medis tertentu, padahal kenyataannya tidak demikian. Hal ini menunjukkan adanya kolusi internal dan kelemahan dalam sistem pengawasan internal rumah sakit.

Untuk memahami fenomena ini, teori Fraud Triangle yang diperkenalkan oleh Donald Cressey pada tahun 1950-an dapat digunakan. Teori ini menyatakan bahwa fraud terjadi karena tiga faktor utama: tekanan (pressure), kesempatan (opportunity), dan rasionalisasi (rationalization). Dalam konteks ini, tekanan mungkin berasal dari kebutuhan finansial atau target pendapatan yang tinggi, kesempatan muncul akibat lemahnya pengawasan terhadap sistem klaim, dan rasionalisasi dilakukan dengan membenarkan tindakan ilegal tersebut sebagai sesuatu yang diperlukan untuk mendukung keberlangsungan institusi atau demi keuntungan pribadi.

Selain Fraud Triangle, teori Fraud Diamond yang dikembangkan oleh Wolfe dan Hermanson menambahkan elemen keempat, yaitu kapabilitas (capability). Teori ini menekankan bahwa untuk melakukan fraud, seseorang tidak hanya membutuhkan tekanan, kesempatan, dan rasionalisasi, tetapi juga kemampuan atau keahlian tertentu. Dalam kasus ini, pelaku fraud kemungkinan memiliki pemahaman yang mendalam tentang sistem klaim BPJS Kesehatan, termasuk celah yang dapat dimanfaatkan untuk menciptakan tagihan fiktif. Pengetahuan teknis ini memungkinkan pelaku untuk merancang modus operandi yang sulit terdeteksi oleh pengawasan standar.

Sistem Informasi Akuntansi (SIA) memiliki peran yang sangat strategis dalam mendeteksi dan mencegah ancaman fraud, terutama dalam pengelolaan data keuangan. Dengan implementasi SIA yang terstruktur dan efisien, setiap transaksi dan klaim dapat dipantau secara real-time, sehingga memungkinkan deteksi dini terhadap anomali atau pola yang mencurigakan. Fitur analisis data yang canggih pada SIA memungkinkan identifikasi klaim yang tidak wajar, seperti frekuensi layanan yang berlebihan, biaya yang tidak sesuai standar, atau pola transaksi yang menyimpang dari kebiasaan normal. Selain itu, SIA dapat memberikan laporan secara otomatis yang mempercepat proses audit dan pengambilan keputusan. Dengan demikian, SIA tidak hanya menjadi alat pengawasan, tetapi juga menjadi sistem pencegahan fraud yang integral dalam menjaga integritas keuangan organisasi.

tvonenews.com

Dampak dari fraud ini sangat signifikan. Secara finansial, BPJS Kesehatan mengalami kerugian lebih dari Rp22 miliar, yang seharusnya dapat digunakan untuk pelayanan kesehatan peserta lainnya. Selain itu, kepercayaan masyarakat terhadap kedua rumah sakit dan BPJS Kesehatan dapat menurun, yang mengakibatkan reputasi buruk dan potensi penurunan jumlah pasien yang dilayani.

Untuk memitigasi fraud, perlu dilakukan audit menyeluruh terhadap sistem dan prosedur klaim di rumah sakit. Pelatihan dan edukasi bagi staf mengenai etika dan dampak negatif dari fraud juga penting untuk meningkatkan kesadaran. Selain itu, penerapan sanksi tegas terhadap pelaku kecurangan akan memberikan efek jera dan mencegah terulangnya kasus serupa di masa depan.

Pencegahan fraud dapat dilakukan dengan memperkuat pengendalian internal, seperti pemisahan tugas yang jelas, otorisasi yang ketat, dan rutin melakukan audit internal. Penggunaan teknologi informasi yang terintegrasi juga dapat membantu dalam memantau dan menganalisis data secara efektif, sehingga potensi kecurangan dapat diminimalkan.

Kolaborasi antara BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan pemerintah daerah sangat penting. Pemerintah dapat menyediakan regulasi yang lebih ketat, sementara BPJS Kesehatan perlu memperbaiki sistem pemantauan. Rumah sakit harus mematuhi standar operasional yang ditetapkan untuk menjaga integritas layanan, serta memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat bebas dari praktik kecurangan.

Edukasi kepada masyarakat mengenai hak dan kewajiban mereka sebagai peserta BPJS Kesehatan juga perlu ditingkatkan. Dengan pemahaman yang baik, masyarakat dapat turut serta dalam mengawasi dan melaporkan jika menemukan indikasi kecurangan dalam layanan kesehatan yang mereka terima.

BPJS Kesehatan juga perlu mengembangkan sistem pelaporan pelanggaran (whistleblower system) yang aman dan anonim. Sistem ini memungkinkan staf rumah sakit atau masyarakat melaporkan dugaan fraud tanpa khawatir akan konsekuensi negatif.

Penegakan hukum yang tegas terhadap pelaku fraud, baik individu maupun institusi, merupakan langkah penting untuk memberikan efek jera. Kasus ini harus menjadi pelajaran bagi rumah sakit lain agar tidak mencoba melakukan tindakan serupa.

Kasus pemutusan kerja sama BPJS Kesehatan dengan dua rumah sakit di Brebes ini menjadi pelajaran berharga bagi semua pihak. Diperlukan komitmen bersama untuk menjaga integritas dan kualitas layanan kesehatan di Indonesia, sehingga program Jaminan Kesehatan Nasional dapat berjalan dengan baik dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh masyarakat.