Pelayanan kesehatan di Indonesia dari masa ke masa terus diperbaiki kualitasnya dengan komitmen yang sungguh-sungguh dari pemerintah dan petugas kesehatan di lapangan. Begitu pula dengan pelayanan kefarmasian, yang dulu berorientasi kepada kualitas obat saja, namun sekarang ditingkatkan orientasinya pada kualitas obat yang terbaik bagi pasien.
Secara teori, perhitungan di atas kertas dalam wilayah konseptual dan perencanaan, seharusnya tidak akan terjadi masalah atau biasanya disebut dengan error, pada saat pelaksanaannya di lapangan. Dari sisi human atau tenaga kesehatan, kriterianya sudah dilakukan seleksi yang ketat, dari dokter spesialis, dokter umum, farmasi spesialis, farmasi umum, tenaga teknis kefarmasian, perawat, bidan, nutrisionis, psikologi klinik, dan lain sebagainya telah bekerja sesuai dengan kompetensinya masing-masing dan sesuai dengan ketentuan akreditasi, setiap petugas telah memilikin surat ijin prakteknya.
Lalu mengapa masih terjadi error? Salah siapa? Pertanyaan "salah siapa" ini sering menjadi momok tersendiri ketika ada kejadian yang menyebabkan hilangnya nyawa seseorang. Seringkali masyarakat bertanya-tanya penyebabnya, apakah human error atau non-human error. Keduanya menjadi sesuatu yang "tabu" untuk beberapa organisasi, institusi dan profesi.
Apabila banyak yang menduga adanya "human error", sebagian orang yang merasa punya pengalaman yang sama akan mengatakan bahwa kemungkinan ada tapi kecil karena semua petugas sudah dilatih dan diperiksa kesehatannya sebelum melakukan aktivitas yang membahayakan bagi dirinya dan orang lain. Namun, apabila penyebabnya non-human error, misalnya mesin atau hal lainnya, maka pihak yang mengadakan mesin juga tidak akan mau disalahkan karena semua mesin juga telah standar, apalagi bila mesinnya baru.
Dalam konsep "patient safety", mengakui kesalahan bila terjadi medication error ataupun error yang lainnya, bukanlah sesuatu yang tabu. Berbagai macam error, seperti salah dosis, salah jenis obat, salah pasien, salah rute pemberian, salah informasi, salah jumlah dan error yang lain menjadi hal yang potensial terjadi. Mengakui kesalahan dan mencatatnya dalam konsep patient safety bukanlah kesalahan yang harus seketika mendapat hukuman.
Derajat kesalahan juga tidak selalu menimbulkan efek berbahaya bagi pasien. Data tentang medication error akan menjadi bahan masukan yang berharga bagi manajemen untuk evaluasi dan perbaikan ke depan sehingga kualitas semakin meningkat.Â
Kesalahan yang fatal adalah ketika terjadi error, semua lepas tangan. Tidak ada yang mengakui bahwa itu sebuah kesalahan atau menutup-nutupi kesalahan karena takut dihukum sesuai konsekuensi yang berlaku. Saling menutupi penyebab error bukanlah solusi yang tepat. Namun, bila tergesa-gesa menyalahkan orang juga bukanlah sifat bijaksana seorang pemimpin untuk melemparkan tanggungjawabnya.
Ada kalanya seorang staf disalahkan karena obat kosong saat ada pasien memerlukan, sehingga pasien tidak mendapatkan apa yang seharusnya didapatkan (ommision error). Evaluasi terlebih dulu, mengapa obatnya kosong? Apakah ada sistem yang tidak mungkin dijangkau oleh staf tersebut? Tidak adil bila karena kesalahan sistem yang lebih besar, kemudian menyalahkan staf petugas dilapangan yang kompetensinya hanya menjalankan tugas sebaik mungkin.
Zerro error adalah harapan semua pihak yang menjalankan tugas. Tidak ada yang menghendaki hilangnya nyawa seseorang di lapangan. Investigasi terhadap penyebab error juga perlu dilakukan seadil-adilnya dan sedetail-detailnya. Saya teringat cerita kakek saya, tentang kasus orang yang meninggal setelah minum sirup obat. Tentunya ini bukan kisah nyata, cuma cerita pengantar tidur semata. Ketika diinvestigasi, meninggalnya orang itu ternyata setelah minum sirup obat.
Kemudian dilaporkan ke pihak yang berwenang dan terus secara berantai akhirnya sampai ke pabrik pembuat sirup obat tersebut. Pabrik obat tersebut juga telah mempunyai Standar Operasional Prosedur apabila ada komplain, dan tidak alergi untuk meng-evaluasi serta kemudian diperbaiki ke depan. Tim pabrik disusun untuk investigasi dari tiap tahapan proses pembuatan obat dilakukan evaluasi. Dan kemudian ketemu masalahnya ternyata sirup obat tersebut tercampur dengan unsur yang tidak ada dalam formula mereka.
Investigasi dilanjutkan ternyata itu terjadi saat saat pencampuran di wadah yang besar. Investigasi selanjutnya unsur tersebut berasal dari atas dan ternyata ada bagian yang berlobang di atap. Investigasi selanjutnya menyebutkan lobang itu karena tikus yang muncul di musim hujan. Akhirnya tim dengan yakin menyatakan bahwa solusinya adalah BASMI TIKUS!.
