COB Program JKN Ngawur?

Tanggal 1, Januari, 2015 merupakan hari penting bagiBPJS kaitannya dengan pendaftaran peserta penerima upah seperti yang diatur oleh PerpresNo: 111/2013. Pada tanggal 22, Desember 2014, terjadi kesepakatan antara BPJS Kesehatan, DPN APINDO dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). Berikut poin-poin hasil rapat tersebut : 1. APINDO akan mendorong perusahaan mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan paling lambat 1 Januari 2015, dengan menggunakan format registrasi Badan Usaha dan data pekerja dan keluarganya melalui aplikasi e-DABU; 2. Aktivasi peserta oleh BPJS Kesehatan paling lambat 30 Juni 2015. Bagi perusahaan yang sudah lengkap dan tervalidasi bisa langsung aktif menjadi peserta BPJS Kesehatan sesuai regulasi; 3. Bahwa pada masa 1 Januari 2015 sampai dengan 30 Juni 2015 tersebut BPJS Kesehatan dan APINDO mengkoordinasikan kesiapan Fasilitas Kesehatan Tingkat I, mekanisme koordinasi manfaat (Coordination of Benefit/COB), dan hal-hal lain yang diperlukan untuk menjamin tingkat pelayanan yang baik bagi peserta BPJS Kesehatan. Pada artikel ini, saya mencoba untuk sharing tentang COB yang saya prediksi akan menjadi kompleks dan tidak akan pernah sepaham.

Apakah COB itu?

COB terjadi bila pasien mempunyai jaminan kesehatan lebih dari satu polis. Perusahaan asuransi (asuradur) akan melakukan koordinasi jaminan untuk mencegah terjadinya over-insurance atau duplikasi benefit. Bila kedua asuradur mempunya ketentuan COB, maka polis pasien dengan status pegawai perusahaan ditetapkan sebagai pemegang polis primer. Sedangkan, pasien sebagai anggota keluarga (misal: istri) ditetapkan sebagai polis sekunder.

Karakterisktik of COB

Tradisional
Tradisional coordination mengijinkan pemegang polis untuk menerima jaminan sampai dengan 100% biaya pelayanan kesehatan dari kombinasi asuradur primer dan asuradur sekunder.

Non-duplikasi COB
Pada kasus non-duplikasi COB, jika asuradur primer membayar sama atau lebih dari yang seharusnya dibayar oleh asuradur sekunder, ketika sudah dibayar asuradur primer, maka asuradur sekunder tidak bertanggung membayar tagihan (billing) sama sekali.

Maintenance of Benefits
MOB mengunrangi biaya yang dijamin sebanyak jumlah biaya yang harus dibayar oleh asuradur primer, dan kemudian kriteria deductible and co-insurance berlaku pada polis. Konsekuensinya, jaminan asuransi membayar lebih kecil dibandingkan dengan tradisional COB polis dan keuntungan kedua asuradur biasanya terbagi setelah dikurangi adanya cost sharing.

Carve out

Carve out adalah metode koordinasi dimana pada awalnya menghitung jaminan normal yang seharusnya dibayar oleh asuradur, selanjutnya besar tagihan tersebut (carve out) akan mengurangi tagihan yang harus dibayar oleh asuradur primer.

Dependents
Asuradur mana yang harus membayar untuk dependents (pasangan+anak) tergantung pada peraturan perusahaan asuransi atau undang-undang negara.Peraturan umum untuk tertanggung orang tua (suami+istri) dengan jaminan duplikasiberdasarkan aturan tanggal lahir. Pasangan dengan kalender ulang tahun lebih awal menjadi tanggungan asuradur primer. Pada kasus pasangan bercerai, maka aturan primer dan sekunder akan tunduk kepada keputusan Pengadilan Negeri.

Bila Asurader Sekunder Membayar?
Biasanya, kebijakan asuradur sekunder tidak akan mau menerima klaim sampai primer klaim dibayar, dan kemudian asuradur sekunder biasanya sering mewajibkan copy kuitansi pembayran tagihan primer.

COB antara JKN dan Askes Komersial Ngawur?

Terus terang, saya telah mempelajari konsep dan implementasi COB sejak awal tahun 2013. Malahan, saya membimbing mahasiswa Pascasarjana untuk tesis tentang bagaimana COB harus diterapkan pada program JKN? Dari penulusuran rujukan kepustakaan yang kami lakukan tidak ditemukan adanya lesson lerntatau hasil studi yang memberikan bagaimana COB antara asuransi kesehatan sosial dengan asuransi kesehatan komersial pada negara2 yang sudah lama menerapkan asuransi kesehatan sosial seperti : Amerika, Inggris, Kanada, dan lainnya.

Bagi saya aneh saja, darimana rujukan regulator memasukkan fasal tentang COB pada Perpres No: 111/2013? Kesalahan ini kemudian dilanjutkan dengan kesalahan baru yang dibuat BPJS dengan kesepakatan baru untuk merundingkan COB antara BPJS Kes dengan APINDO.Prediksi saya akan terjadi kesulitan titik temu antara keduanya karena merundingkan sesuatu yang tidak mungkin dapat dilaksanakan. Kedua pihak akan mengalami kesulitan karena kekurangan kompetensitentang COB itu sendiri, yang pada akhirnya akan deadlock. Kalaupun terjadi kesepahaman, pada tatanan implementasi akan terjadi banyak anomali yang merugikan semua pemegang kepentingan program JKN.

Sepengetahuan, saya yang bisa di-COB-kan adalah antara program kesehatan Jasa Raharja,BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan. Kriteria COB dapat diterapkan pada ketiga asuradur sosial ini karena ada jaminan kesehatan yang overlapping atau duplikasi kepada tertanggung. Menurut pendapat saya, mestinya ketiga pihak ini yang seharusnya merancang bentuk dan implementasi COB yang harus dilaksanakan sehingga memenuhi konsep dasar COB itu sendiri.

COB antara JKN dan Askes Komersial adalah tidak mungkin dilaksanakan karena ada salah pikir dan salah konsep terhadap COB itu sendiri. Saya usulkan Regulator segera revisi Perpres No: 111/2013 dengan menghapus fasal tentang COB. BPJS jangan membuat kesalahan baru dengan membuat COB dengan Askes Komersial apalagi dengan Perusahaan, bisa-bisa akan menjadi sandungan baru program JKN!

http://www.ada.org/en/public-programs/dental-benefit-information-for-employers/coordination-of-benefits