Berdasarkan Permenkes Nomor 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011 program Patient Safety adalah untuk menjamin keselamatan pasien di rumah sakit melalui pencegahan terjadinya kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan.Â
Pelayanan kesehatan di rumah sakit yang padat modal, teknologi dan karya dihadapkan pada tantangan untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan yang multi dimensi dengan berbagai kompleksitas masalah yang menyertai (Fitria 2013,p:109).
Menurut Depkes RI (2008) keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Â
Sistem ini meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisi insiden, kemampuan belajar dari insiden dan menindaklanjuti insiden serta implementasi solusi untuk mengurangi dan meminimalkan timbulnya risiko dalam mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis, memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan- pertanyaan pada saat serah terima dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses operan jaga (handover).
WHO Collaborating Center For Patient Safety pada tanggal 2 mei 2007 resmi menerbitkan "Nine Life Saving Patient Safety Solution". Panduan ini mulai disusun oleh sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.Â
Dengan diterbitkannya Nine Life Saving Patient Safety oleh WHO maka komite keselamatan pasien Rumah Sakit (KKP-RS) mendorong rumah sakit di indonesia untuk menerapkan sembilan solusi " Life- Saving" keselamatan pasien rumah sakit, langsung atau bertahap sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.Â
Salah satu dari sembilan solusi tersebut, adalah komunikasi secara benar saat serah terima (handover) dengan metode SBAR.
Kerangka komunikasi efektif yang digunakan adalah berbasis SBAR, yang digunakan pada saat perawat melakukan timbang terima (handover), pindah ruang perawatan maupun dalam melaporkan kondisi pasien kepada dokter melalui telepon (TIM KP-RS RSUP Sanglah, 2011).
Rekomendasi WHO Pada  tahun 2007, mewajibkan untuk anggota negara WHO dalam memperbaiki pola komunikasi pada saat melakukan operan jaga (handover) harus menggunakan suatu standar yang strategis yaitu dengan mengunakan metode komunikasi SBAR.Â
Upaya untuk menurunkan insiden keselamatan pasien yang dapat dilakukan salah satunya dengan cara Patient Safety ; komunikasi efektif SBAR. Komunikasi efektif menggunakan komunikasi SBAR adalah kerangka yang mudah diingat, mekanisme nyata yang digunakan untuk menyampaikan kondisi pasien yang kritis atau perlu perhatian dan tindakan segera.Â
- S (situation) mengandung komponen tentang identitas pasien, masalah saat ini, dan hasil diagnosa medis.Â
- B (baground) menggambarkan riwayat penyakit atau situasi yang mendukung masalah/situasi saat ini.Â
- A (assesment) merupakan kesimpulan masalah yang sedang terjadi pada pasien sebagai hasil analisa terhadap situasion dan Background.Â
- R (recommendation) adalah rencana ataupun usulan yang akan dilakukan untuk mengenai permasalahan yang ada (Permanente 2011,p: 104).