Verifikasi Oh Verifikasi: Solusi Penyelesaian Dispute Claim

[caption caption="Alur Penyelesaian Masalah Klinik dalam JKN"][/caption]

Sebagaimana tergambar dalam tulisan sebelumnya tentang Romantika Dokter & Koding, Proses Verifikasi maupun Berapa lama proses verifikasi, salah satu diskursus hangat dalam JKN adalah klaim yang tertunda. Di lapangan sering disebut pending claim tetapi ada yang lebih nyaman menyebutnya dispute claim. Yang jelas, kondisi tersebut tidak menyenangkan dalam proses pelayanan JKN sehingga diharapkan segera dapat diselesaikan. Dalam satu informasi, klaim yang tertunda itu bahkan nilainya sampai mencapai angka triliun.  

Dalam regulasi JKN, pemahaman penulis ada jalur untuk penyelesaian masalah tersebut. Wadahnya melalui Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) secara berjenjang sejak di tingkat paling bawah. Bila tidak terselesaikan atau disepakati di suatu jenjang, maka dibawa ke jenjang yang lebih tinggi. Pada titik akhir, bila tetap tidak sepakat, maka diselesaikan oleh Dewan Pertimbangan Klinis yang dibentuk oleh Kemenkes (Pasal 26 ayat 3 Permenkes 71/2013). 

[caption caption="Pasal 26 Permenkes 71/2013"]

[/caption]

Pada akhir Juni kemarin, Kemkes menerbitkan SE 03.03/X/1185/2015 terkait solusi penyelesaian beberapa kasus yang klaim nya mengalami penundaan. Awalnya, BPJSK melaporkan sekitar 500 kasus yang menimbulkan pertanyaan di lapangan karena belum ada kejelasan aturan kodingnya. Langkah mengajukan 500 poin ini perlu dihargai sebagai upaya positif bersama-sama memperbaiki pelaksanaan JKN.

Terhadap kasus-kasus tersebut, kemudian dibahas oleh Kemkes dengan menghadirkan Organisasi Profesi termasuk Perhimpunan Dokter Spesialis terkait. Penulis mendengar, dinamika diskusinya cukup hangat sebelum kemudian dapat disepakati 36 poin dalam SE dimaksud.

[caption caption="SE Menkes 1185/2015 tentang Penyelesaian Klaim yang tertunda"]

[/caption]

Di dalamnya diuraikan kesepakatan solusi untuk 36 poin perbedaan pendapat agar tidak lagi terjadi pending klaim. Termasuk diagnosis anemia yang menjadi perdebatan:

[caption caption="Lampiran SE 1185/2015"]

[/caption]

Di lapangan, masih terjadi beberapa kesalah pahaman, mengingat dari ajuan sekitar 500 poin, belum semua dapat terselesaikan dengan SE tersebut. Verifikator BPJSK berpendapat, masih ada beberapa pertanyaan yang belum terjawab dengan SE tersebut, sehingga memunculkan beda pendapat dengan penyedia layanan. Adanya ajuan 500 poin ini juga dapat menjadi kajian bersama untuk dapat dijadikan pelajaran ke depan dalam usaha bersama-sama memperbaiki JKN. 

Pada akhir Januari 2016 kemarin, kembali Menkes menerbitkan SE nomor 03.03/MENKES/63/2016. Seperti sebelumnya, SE ini memuat solusi atas perbedaan pendapat pada 36 kasus terkait klinis, 21 kasus terkait koding, dan 1 masalah administrasi.