Kecurangan di Dunia Asuransi Kesehatan Oleh Tenaga Kesehatan

Kecurangan, atau biasa dikenal dengan istilah fraud dalam pelayanan kesehatan menurut  National Health Care Anti-Fraud Association’s ( NHCAA) seperti yang dikutip Yaslis Ilyas (2003) adalah “sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.” Tindak kecurangan ini bisa dilakukan oleh pihak perusahaan asuransi kesehatan, penyedia pelayanan kesehatan (PPK)  dan pasien, atau bisa juga oleh kedua pihak yang saling bekerja sama (oknum PPK-pasien, oknum PPK-Perusahaan asuransi, oknum perusahaan asuransi-peserta).

Seperti halnya dengan cerita yang saya dengar langsung dari tenaga kesehatan di salah satu RS, yang melakukan tindak kecurangan dibantu oleh tiga tenaga kesehatan lainnya yang berbeda. Selama ini, yang sering saya dengar adalah fraud dilakukan oleh peserta asuransi kesehatan, dan  bukan oleh tenaga kesehatan.

Pada suatu siang, saya berniat mencari makan ke sebuah warung nasi dan tanpa sengaja bertemu dengan katakanlah namanya Mas B, karena dia bersama dengan orang yang dikenal maka saya pun tak ragu untuk makan  bareng. Perbincangan berawal dari isu JKN yang kian ramai dan perhatian saya terhadap dunia asuransi kesehatan, obrolan kami bergulir begitu saja, kemudian dia menceritakan tentang jaminan asuransi kesehatan yang diperolehnya di tempat kerja, dan dengan santai mengatakan bahwa  dia pernah melakukan kecurangan pada perusahaan asuransi yang menanggungnya. Sontak saya bertanya, “ bagaimana caranya?”

Kemudian beginilah ceritanya,  dia menjawab “pertamanya sih, saya bilang ke salah satu dokter umum yang akrab sama saya, bahwa saya sedang butuh uang untuk memperbaiki motor dan minta dibuatkan surat keterangan medis untuk mengajukan klaim perusahaan asuransi (baca : perusahaan asuransi kesehatan), dan si dokter ini  setuju,,terus saya minta teman yang kerja di bagian rekam medis untuk membuatkan tagihan palsu untuk rawat inap 4 hari, lalu minta teman di bagian laboratorim untuk nge-print hasil pemeriksaan kimia darah standar milik orang lain yang diganti jadi nama saya .”

Jadi  modus operandinya adalah si dokter umum ini membuat dignosa medis, resume kondisi kesehatan fiktif pada lembar formulir yang sudah disediakan perusahaan asuransi dan disertakan juga form pemeriksaan lab dan resep obat yang sudah diisi dan ditandatangani untuk pengajuan klaim, sedangkan untuk tagihan  fiktif  yang sudah dicap  “ lunas” Mas B meminta temannya yang bekerja dibagian rekam medis untuk membuatnya, termasuk hasil lab dan resep obat yang sudah ada cap dari masing-masing bagian (dia juga bekerjasama dengan salah satu temannya dibagian laboratorium untuk mem-print hasil pemeriksaan kimia darah fiktif), sedangkan untuk cap dari bagian farmasi dilakukan oleh temannya yang dibagian rekam medis tadi yang memang punya akses ke bagian kasir farmasi. Berkas-berkas tersebut  dilengkapi dengan fotokopi kartu peserta asuransi kesehatan milik Mas B, yang kemudian dia kirimkan ke perusahaan asuransi untuk menerima ‘seolah-olah’ uang penggantian biaya rawat inap yang telah ia keluarkan atas pelayanan kesehatan yang diterimanya (sistem reimburstment).  Sekitar seminggu  kemudian, Mas B menerima uang sebesar Rp. 4.000.000 dari pihak perusahaan asuransi sebagai penggantian uang atas biaya rawat inap yang sebetulnya tidak dialaminya.

Selanjutnya, Mas B membagikan uang tersebut kepada dokter ybs sebesar Rp. 1.000.000,  temannya di bagian rekam medis dan bagian  laboratorium masing-masing sebesar Rp. 200.000 yang sudah mau bekerja sama, dan sisanya Rp. 2.600.000 dia gunakan untuk mentraktir teman-temannya satu ruangan. Ketika  itu saya bertanya “ lho katanya buat perbaiki motor, tapi qo malah dipakai buat traktir teman-teman kerja ?”..lalu dengan enteng dia menjawab “ setelah saya pikir-piikr, yang saya dapat itu uang engga bener,,jadi saya bagiin aja deh ke teman-teman biar dosanya ditanggung ramai-ramai.” Lalu dengan tanpa sadar saya menepuk jidat sendiri dan berkata “ kasihan sekali ya, teman-temanmu, engga tahu apa-apa, tapi makan uang engga bener”, Mas B hanya tersenyum simpul dan menjawab “ Iya, tapi itu dulu mba 3 tahun lalu,sekarang saya sudah keluar dari tempat kerja di sana, soalnya godaan yang seperti itu banyak.”

Namun, yang membuat saya semakin kaget adalah salah satu teman Mas B (yang juga teman saya) menimpali “Sudah biasa kali mba, kalau kecurangan begitu..bahkan ada yang lebih parah.” Saya hanya bisa geleng-geleng kepala. Saya tahu bahwa memang setiap peserta asuransi memiliki hak atas uang pertanggungan/perawatan yang akan diterimanya bila mereka dalam kondisi yang memang benar sakit, tapi bukan dalam keadaan yang dengan sengaja dimanipulasi. Karena seorang peserta hanya akan memiliki hak untuk memperoleh manfaaat jaminan asuransi bila ia memang berada dalam kondisi yang diperjanjikan dalam kontrak yang tercantum dalam polis asuransi miliknya.

Oleh karena itu, perusahaan asuransi kesehatan yang masih menggunakan sistem penggantian uang tunai  sebagai bentuk manfaat yang diberikan pada peserta (sistem reimbursment) memang sangat rawan terjadinya kecurangan. Karena kontrol utilisasinya kurang, meski tidak dapat dikatakan juga bahwa pada perusahaan asuransi yang memberikan manfaat berupa pelayanan kesehatan (managed care) bisa terhindar dari fraud, namun kalaupun ada,  probabilitas  untuk dicurangi oleh peserta lebih rendah, karena celah peserta untuk melakukan fraud pada asuransi kesehatan dengan manfaat berupa pelayanan kesehatan lebih  kecil dibandingkan pada manfaat  berupa penggantian uang   (-pada managed care fraud lebih banyak dilakukan oleh PPK). Dengan demikian, bagi perusahaan asuransi kesehatan yang masih akan menggunakan sistem tradisional, reimbursment, ada baiknya menggunakan kajian utilisasi ( penggunaan layanan kesehatan oleh peserta) secara bertahap, khususnya untuk rawat inap diperlukan adanya:

1. Persetujuan rawat inap sebelum peserta daftar ke rumah sakit : Pihak RS yang melayani peserta diwajibkan untuk menelepon terlebih dahulu ke pihak asuransi kesehatan untuk mengkonfirmasikan bawa peserta akan dirawat dan disetujui oleh perusahaan asuransi, sehingga pihak asuransi tahu bahwa peserta akan dirawat di RS ybs (kecuali dalam kondisi gawat darurat) dan memang dalam kondisi yang membutuhkan perawatan medis.

2.Telaah utilisasi saat pasien masih dirawat inap : pihak perusahaan asuransi mengecek keadaan peserta  melalui telepon ke kepala bagian unit perawatan tempat peserta/perawat penangung jawab dan memastikan bahwa peserta memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya.

3.3.Telaah utilisasi setelah pasien pulang : dengan cara  menelaah pengobatan, tindakan medis atau pemeriksaan yang diberikan telah sesuai dengan kondisi peserta, dan relevan dengan diagnosa medisnya, bila sudah dipastikan semuai sesuai dan memenuhi syarat, maka kemudian pengajuan klaim peserta dibayarkan.

Dengan adaya telaah utilisasi bertahap ini, akan diketahui apakah peserta memang memperoleh pelayanan yang sesuai dengan kondisi medisnya atau tidak, dengan demikian pihak asuradur/perusahaan asuransi dapat memberikan pertanggungan yang menjadi kewajiban atas pesertanya. Sedangkan, bila telaah utilisasi tidak dilakukan dengan cermat, maka akan semakin banyak risiko terjadinya kecurangan, dan peserta lain yang akan menjadi korban, karena asuradur harus mengeluarkan biaya klaim yang dimanipulasi/fiktif dalam jumlah tinggi.

Seiring dengan meningkatnya biaya kesehatan di Indonesia khususnya, dan di dunia  pada umumnya, maka sangatlah penting bagi kita untuk memiliki perlindungan finansial dari kebangkrutan akibat biaya atas pengobatan penyakit yang mungkin akan diderita di masa depan. Sebetulnya masalah finansial tersebut bisa dicegah dengan mengasuransikan kesehatan kita pada perusahaan asuransi kesehatan resmi dan terpercaya. Oleh karena itu, mari kita dukung kesuksesan penyelanggaraan sistem asuransi kesehatan di Indonesia, baik asuransi kesehatan yang dikelola oleh pemerintah melalui BPJS maupun asuransi swasta, yang sama-sama memiliki niat baik ( Good Faith) dalam mencegah masyarakat dari kebangkrutan akibat pengeluaran biaya kesehatan yang tinggi.

Cerita yang sudah saya sampaikan sebelumnya, nyata adanya dan saya yakin masih ada banyak tindakan fraud di dunia asuransi kesehatan lainnya yang masih menjadi fenomena gunung es. Oleh karena itu, mari kita bersama-sama cegah kecurangan di dunia asuransi kesehatan, dimulai dari diri sendiri.