Dokumentasi Keperawatan adalah bagian dari proses asuhan keperawatan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan intervensi keperawatan yang akan diterapkan kepada pasien. Dokumentasi keperawatan juga dapat di definisikan sebagai alat komunikasi tertulis atau elektronik yang menghasilkan informasi mengenai pasien dan biasa digunakan sebagai bentuk gambaran keperawatan dan respon dari pada pasien terhadap pengobatan yang didapatkannya. Sistem rumah sakit berbasis teknologi informasi akan memberikan banyak manfaat kesehatan yang positif bagi masyarakat. Ada banyak kategori keperawatan yang dapat dipadukan dengan sistem teknologi informasi di rumah sakit, seperti catatan keperawatan. Sistem dokumentasi keperawatan ini memberikan informasi tentang kegiatan pelayanan keperawatan selama pasien dirawat di rumah sakit.
Kegiatan keperawatan yang sudah menjadi rutin ini sangat beragam dan terdiri dari tugas inti, pelayanan asuhan keperawatan bagi pasien yang terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pendokumentasian, serta pelayanan administrasi keperawatan lainnya yang dapat berupa pendataan pasien, Dosis pada obat - obatan, manajemen lingkungan, dokumentasi, dan komunikasi dengan yang lainnya (Mulyani & Data, 2019).
Pencatatan dokumen secara digital diyakini dapat mempermudah pekerjaan perawat dibandingkan dengan pencatatan manual. Perawat selalu dihadapkan pada dokumen perawat. Masalah yang sering ditemui adalah dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap. Hal ini mungkin dikarenakan beberapa pelayanan kesehatan sudah mulai mengembangkan model dokumentasi teknis dan terkomputerisasi serta sudah terintegrasi ke dalam sistem informasi keperawatan karena bentukan yang digunakan juga masih terbilang tradisional yaitu dengan sistem tertulis, selain dari pada itu pengembangan dari berbagai model sistem pendokumentasian keperawatan juga berfungsi untuk meningkatkan kualitas dokumentasi pada asuhan keperawatan.
Pesatnya perkembangan dunia digital dan tuntutan masyarakat digital saat ini menuntut perawat untuk senantiasa berubah dan beradaptasi dengan pesatnya perkembangan dunia medis. Efektivitas penggunaan sistem teknologi informasi dalam pemberian pelayanan keperawatan memiliki aplikasi yang luas dan terus berkembang (Mulyani & Data, 2019).
Teknologi informasi tidak bisa dihindari di zaman modern ini. Peran teknologi dalam aktivitas manusia saat ini tentu sangat besar. Berkat teknologi, masyarakat dapat merasakan berbagai kemudahan yang menggerogoti keinginan masyarakat akan pelayanan medis yang berkualitas seiring kemajuan teknologi. Oleh karena itu, sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang komprehensif, perawat serta pelayanan keperawatan tersebut harus mampu beradaptasi dengan kemajuan teknologi yang ada.
Di era Revolusi industri sekarang, audio, data, dan gambar yang dapat ditransmisikan dalam berbagai bentuk membutuhkan peningkatan terus-menerus dalam perkembangan teknologi dengan mempercepat informasi. Sebagai salah satu tenaga kesehatan yang berperan aktif dalam perawatan pasien, perawat memberikan kontribusi yang signifikan dalam peningkatan kualitas pelayanan medis melalui pemanfaatan teknologi informasi. Pemanfaatan teknologi informasi diharapkan dapat membuat pelayanan kepada pasien dan perawat menjadi lebih praktis dan sederhana (Silvia & Tobing, 2020).
Sistem informasi keperawatan yang berkaitan dengan legalitas pengumpulan dan penggunaan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi, pendukung keputusan, pengembangan dan penyebaran pengetahuan baru, peningkatan kualitas, efektivitas dan efisiensi asuhan keperawatan, dan pemberdayaan pasien untuk memilih kesehatan perawatan yang mereka inginkan (Atarini, 2018).
Sistem informasi dalam keperawatan adalah dasar ilmu pengetahuan yang menghubungkan ilmu komputer dalam mengelola sebuah data, dan pengetahuan dalam praktek keperawatan. Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan memiliki peran aktif dalam menyelamatkan dan menyembuhkan pasien, memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan mutu pelayanan medis dengan menggunakan teknologi informasi. Dengan pemanfaatan teknologi informasi diharapkan pelayanan semakin nyaman dan mudah bagi pasien dan perawat.
Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan memiliki peran aktif dalam menyelamatkan dan menyembuhkan pasien, memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan mutu pelayanan medis dengan menggunakan teknologi informasi. Dengan pemanfaatan teknologi informasi diharapkan pelayanan semakin nyaman dan mudah bagi pasien dan perawat.Sistem informasi dianggap oleh banyak orang sebagai kunci untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Tujuan dari sistem informasi adalah untuk menyimpan data tentang semua kegiatan yang tujuan utamanya adalah untuk mempromosikan, memulihkan atau memelihara kesehatan (Silvia & Tobing, 2020).
Meningkatnya permintaan penggunaan sistem teknologi informasi di berbagai bidang menimbulkan tantangan bagi penyedia layanan kesehatan dan perawatan untuk mengintegrasikan semua kegiatan yang diberikan kepada pasien atau klien ke dalam pelaporan dan pengambilan dokumen berbantuan komputer atau digital Sistem manajemen informasi (Mulyani & Data, 2019).
Penerapan pada dokumentasi keperawatan elektronik di rumah sakit bertujuan untuk menghemat waktu, mengurangi tingkat kesalahan dokumentasi, jatuh dan infeksi, serta perawat harus memainkan peran penting dalam meningkatkan kesehatan bagi masyarakat dengan memberikan perawatan berkualitas tinggi yang memberikan hasil pasien yang optimal. Mengembangkan kebijakan mengenai dokumentasi keperawatan tidak dapat diremehkan dan menekankan pentingnya "pendokumentasian kualitas dan pencatatan dalam praktik keperawatan, pendidikan keperawatan, dan pendidikan keperawatan." melanjutkan pendidikan untuk perawat yang diperkirakan.
