BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.[1] Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.[2]
Kenyataannya, penggunaan (utilisasi) pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh dinamika demografi, geografi dan epidemiologi, mencakup faktor-faktor umur, jenis seks, pendidikan, status ekonomi, sosial, budaya, kearifan lokal, termasuk kebijakan dan peraturan dari program jaminan kesehatan. Setiap kelompok penduduk memiliki berbagai faktor yang spesifk dan bervariasi.
Tarif kapitasi untuk pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) untuk puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara berkisar antara Rp 3.000 – Rp 6.000.[3] Tarif tersebut sudah termasuk pelayanan kesehatan gigi. Tetapi tidak termasuk tarif ambulan, obat program rujuk balik (PRB) untuk penyakit kronis tertentu, pemeriksaan penunjang PRB (misalnya pemeriksaan gula darah), skrining kesehatan tertentu, dan sebagainya sesuai S.E. Menkes No.HK/Menkes/31/I/2014[4] dan S.E. Menkes No. HK/Menkes/32/I/2014[5]
Simulasi perhitungan berikut untuk memberikan gambaran perbedaan utilisasi di berbagai propinsi. Berdasarkan asumsi tarif kapitasi RJTP rata-rata sebesar Rp 5.000 per orang per bulan, maka jumlah pembayaran kapitasi untuk 1.000 peserta adalah sebesar Rp 5.000.000 per bulan.
Berdasarkan sumber data dari Profil Kesehatan Indonesia 2012, utilisasi pelayanan kesehatan peserta program Jamkesmas untuk RJTP di propinsi Kepulauan Riau adalah 11.221 kunjungan (visit) per 1.000 peserta per tahun; atau 935 kunjungan per 1.000 peserta per bulan. Maka alokasi biaya RJTP di Kepulauan Riau adalah pembayaran kappitasi untuk 1.000 orang per bulan sebesar Rp 5.000.000 dibagi 935 kunjungan per 1.000 orang per bulan, hasilnya adalah Rp 5.347 per kunjungan (lihat Tabel 1).
Berdasar model perhitungan yang sama, misalnya alokasi biaya per kunjungan RJTP di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) adalah sebesar Rp 5.715; di Banten Rp 19.469; di Jawa Barat Rp 48.638; di Kalimantan Barat Rp 70.642; di Jawa Tengah Rp 214.017; di Jawa Timur Rp 465.205; dan di Lampung Rp 2.413.119 per kunjungan.
Bila diasumsikan ada 5.000 peserta untuk seorang dokter, dan ada 25 hari kerja setiap bulan di Puskemas, maka dokter di Puskesmas di propinsi Kepulauan Riau per hari menerima 187 kunjungan, di DIY 175 kunjungan, di Banten 51 kunjungan, di Jawa Barat 21 kunjungan; di Kalimantan Barat 14 kunjungan; di Jawa Tengah 5 kunjungan; di Jawa Timur 2 kunjungan per hari; dan di Lampung sekitar 2 kunjungan setiap 5 hari.
Utilisasi untuk RJTP di setiap fasilitas kesehatan di kecamatan atau kabupaten juga bisa berbeda. Pada Tabel 2 dapat dilihat perbedaan rate utilisasi dan rujukan di kabupaten Bantul, periode Januari s.d Maret 2014.
Dalam Peta Jalan Menuju JKN 2012-2019 diungkapkan bahwa cara pembayaran kapitasi atau “borongan” diharapkan dapat memaksa dokter menjadi efisien namun tetap menjaga kualitas pelayanan, dan persaingan sehat antara dokter terjadi berdasarkan kualitas layanan, bukan tarif.[6]
Dari ilustrasi hasil simulasi perhitungan pembayaran kapitasi diatas, tampaknya perlu dilakukan peninjauan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan - khususnya rawat jalan primer (RJTP) yang dapat meningkatkan efisiensi dan efektifitas jaminan kesehatan.
15 September 2014 Kris Kirana
Lampiran: TABEL
Tabel 1. Jumlah peserta Jamkesmas dan rate utilisasi RJTP per propinsi, tahun 2012
Tabel 2. Rate Utilisasi dan Persentase Rujukan di Bantul. DIY. Januari – Maret 2014[7]
