Punya Asuransi tapi Tidak Terlindungi

Sebut saja namanya ibu Lina (bukan nama sebenarnya). Pemilik salah satu perusahaan yang bergerak dalam bidang penerbitan buku itu menghubungi saya di suatu hari. Beliau meminta tolong agar dapat dicek asuransi kesehatan putranya, dari salah satu perusahaan asuransi ternama. Pasalnya, putra semata wayangnya itu baru saja menjalani operasi di kepala untuk mengeluarkan darah beku akibat terjatuh dari motor.

Jatuhnya sih ‘sepele’ saja padahal. Bahkan tidak ada luka berat ditubuhnya. Hanya lecet ringan karena gesekan dengan aspal. Hanya saja saat itu, kepalanya langsung membentur sisi jalan akibat tidak mengenakan helm. Benturannya pun, menurut sang putra yang berumur 16 tahun itu, tidak keras sehingga tidak ada luka terbuka  di kepalanya. Bahkan benjol pun tidak. Sehingga setelah terjatuh, ia langsung bangun dan pulang ke rumah tanpa bercerita apa-apa kepada ibundanya.

Namun 6 bulan kemudian, sang putra jatuh pingsan dan setelah itu bisa dibilang sering tiba-tiba pingsan tanpa sebab. Setelah dilakukan MRI, ternyata benturan kepala 6 bulan lalu itu mengakibatkan luka dalam, di dekat batang otaknya sehingga ada sedikit darah beku disana. Ingatannya pun melayang pada peristiwa 6  bulan lalu saat terjatuh dari motor.  

Pengobatan pun dilanjutkan dan dokter memutuskan harus segera dilakukan operasi untuk mengambil darah beku di dekat batang otak tersebut. Operasi yang kemudian dilangsungkan di Singapura itu menghabiskan biaya sekitar 100 jutaan. Itu pun baru biaya rumah sakit. Belum biaya lain-lain selama seminggu di Singapura.

Klien saya ini kemudian menyerahkan buku polis lengkap dengan berkas pengajuan klaim dan bukti persetujuan klaim yang besarnya tidak sampai satu juta rupiah. Beliau keberatan dengan persetujuan klaim yang hanya sekitar 960 ribu rupiah, padahal kwitansi-kwitansi yang diajukan mencapai tidak kurang dari 100 juta rupiah. Ia berpendapat ada yang salah dengan klaimnya di perusahaan asuransinya. Karena dulu, agennya bilang kalau seluruh biaya bisa dicover.

Oke, jadilah pada hari itu, kami bedah polisnya.

Setelah polisnya dicek, ternyata bukanlah perusahaan asuransi dari klien saya itu yang tidak membayarkan klaim. Malahan sebaliknya, klaim betul dibayarkan sesuai dengan yang tercantum dalam perjanjian alias sesuai dengan yang tertera dalam polis. Lho, kok bisa?

Ya, tentu saja. Karena, sistem asuransi kesehatan yang dipilih klien saya, yang tercantum dalam polis, adalah sistem reimburse dengan santunan tunai sebesar 240 ribu rupiah per hari. Hm.. kalau begitu siapa yang salah?

Ya tidak ada yang salah. Perusahan asuransinya benar karena membayar klaim mengacu pada ketentuan polis, yaitu membayar santunan tunai sebesar 240 ribu rupiah per hari. Klien saya pun benar karena mengacu pada masukan agen asuransinya yang mengatakan bahwa ‘semua bisa diganti’.

Bagaimana dengan agennya? Ya tidak salah juga. Karena pada asuransi yang sistemnya reimburse dengan santunan tunai harian, klaim yang diganti tidak mengacu pada peruntukan dananya. Mau dipakai untuk biaya kamar rumah sakit kek, untuk beli obat kek, untuk beli pulsa telepon atau untuk beli makanan sekalipun, semua bisa diganti.Berapa besar penggantiannya? Ya itu tadi, sebesar (misal) 240 ribu rupiah per hari. Jadi, kalau perawatan di rumah sakitnya cuma 4 hari, yang diganti ya hanya 4 hari x 240 ribu rupiah itu saja.  Tidak lebih, walaupun klaim yang diajukan mencapai belasan hingga ratusan juta rupiah sekalipun.  

Under Insured atau Over Insured?