Membahas tentang kelayakan dokter layanan primer merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (RS), perlu diketahui bahwa ada batasan 144 kasus yang tidak boleh dirujuk ke RS oleh fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) primer (contohnya puskesmas). Aturan ini diberlakukan sejak BPJS dimulai dan pihak rumah sakit pun akan mengembalikan pasien yang menurut mereka seharusnya dapat ditangani di puskesmas. Selain itu, perlu diketahui pula bahwa dokter layanan primer yang merujuk ke RS tidak mendapat kompensasi satu rupiah pun dari rumah sakit, apalagi BPJS, dengan rujukan yang dibuatnya. Jadi merujuk pasien tidak lebih menguntungkan daripada menanganinya sendiri, jika mampu.
Apakah tingkat kemauan merujuk dokter layanan primer tergolong tinggi? Masalahnya tidak sesederhana itu, saya kira. Beberapa poin dapat saya utarakan sebagai alasannya. Sudah sesuaikah penyusunan kriteria 144 diagnosis yang tidak boleh dirujuk itu dengan kompetensi dan sumber daya yang dimiliki fasyankes primer? Saya sebutkan satu contoh, Diabetes Type I termasuk dalam 144 diagnosis yang tidak boleh dirujuk. Pertanyaannya adalah apakah insulin sebagai satu-satunya metode pengobatan diagnosis ini disediakan di fasyankes primer? Jawabannya adalah tidak, karena tidak masuk formularium nasional untuk fasyankes primer. Lalu bagaimana jika ada pasien diabetes type I yang tidak boleh dirujuk ke RS, tapi obatnya tidak bisa diperoleh? Apakah pasien harus membeli sendiri obatnya, yang notabene tidaklah murah dan harus dipakai seumur hidupnya? Seumpamanya pun pasien tidak keberatan menebusnya di apotik luar, apakah sudah menjadi kompetensi dokter umum untuk menangani pengobatan DM dengan insulin? Memang benar sudah banyak dokter umum yang sudah dilatih untuk melakukannya, tapi berapa persen dari mereka yang memiliki keberanian untuk benar-benar melakukannya? Perlu kita ingat, mayoritas pasien yang berobat di fasyankes primer adalah pasien rawat jalan. Sedangkan penggunaan insulin membutuhkan monitoring ketat terutama pada masa awal pemakaiannya untuk penyesuaian dosis yang tepat bagi pasien tersebut. Jadi jika dikembalikan ke pertanyaan semula, Salah kah jika dokter layanan primer merujuk ke RS untuk kasus ini?
Dari sisi pasien, terdapat sudut pandang yang berbeda. Berlakunya BPJS bagi mereka berarti kemudahan mengakses pelayanan kesehatan di RS, titik. Mengapa? Karena bagi sebagian besar dari mereka, sebelum ada BPJS, hal itu tidak terjangkau. Mereka cenderung menunda kebutuhan berobat jika sudah perlu dirujuk ke RS karena bagi mereka itu identik dengan biaya yang sangat mahal, belum lagi habisnya waktu yang bisa mereka pakai untuk mencari makan. Mereka akan menjawab "Tidak mau dirujuk, dok, saya berobat disini saja", sebuah jawaban yang sudah saya hapal benar. Mereka akan cenderung menahan-nahan sakit yang dideritanya karena tidak ada biaya untuk berobat ke RS. Tapi begitu ada semacam asuransi sosial yang dapat menanggung semua pengeluaran mereka di RS, mulai dari KJS sampai BPJS, tak ada ragu sedikit pun bagi mereka untuk dirujuk, bahkan meminta dirujuk lebih tepatnya. Sementara pengobatan di puskesmas, dari jaman baheula pun semua masyarakat sudah dengan mudah mampu mengaksesnya, dengan biaya hanya 3 ribu rupiah sudah dapat obat lengkap, tidak boleh disuruh menebus keluar selama obat tersedia dipuskesmas. Masyarakat yang belum berobat ke puskesmas semata-mata hanya karena pilihannya untuk tidak berobat, bukan takut kehabisan biaya.
Untuk beberapa waktu, kami para dokter layanan primer sempat terguncang dengan alih fungsi profesi kami dari pengobatan menjadi pembuat rujukan. Sedrastis itukah penurunan kepercayaan mereka terhadap pengobatan kami? Yang pasti, kami tetap tidak akan merujuk pasien ke RS tanpa indikasi medis yang memang diluar kompetensi kami sebagai dokter umum. Jadi kalaupun akhirnya kami mengikuti desakan mereka untuk dirujuk, itu karena memang kami menemukan komplikasi atau pemeriksaan lanjutan lain di RS yang diperlukan untuk menangani kasus mereka.
Setelah saya ikuti beberapa selang waktu perjalanan pengobatan pasien-pasien saya, beberapa yang dirujuk memilih kembali berobat ke puskesmas kami sedangkan sebagian lain tetap meneruskan rujukannya ke RS.
Alasan pasien-pasien yang kembali berobat ke puskesmas kami adalah karena mereka merasa butuh upaya lebih besar untuk berobat ke RS, mulai dari sudah harus ambil antrian sejak dini hari, waktu tunggu yang terlalu lama (datang subuh pulang sore), sampai kualitas pelayanan dokter yang tidak memenuhi harapan mereka (hanya diperiksa sebentar lalu diberi resep, baru mau buka mulut mengutarakan keluhan, dokter sudah memanggil pasien berikutnya). Saya sama sekali tidak bermaksud menyudutkan dokter spesialis di RS, karena saya paham betul bagaimana beban kerja mereka meningkat drastis di era BPJS ini tanpa diiringi reward yang memadai, hal itu sangat manusiawi untuk dimaklumi. Karenanya para pasien yang kembali ke puskesmas, saya terima dengan senang hati, mudah-mudahan mereka puas dengan pelayanan di tempat kami.
Sebagian dari para pasien kami tetap meneruskan pengobatan di RS dan hanya datang ke kami untuk meminta rujukan, tapi sepenilaian saya itu murni karena memang kasusnya sudah dengan komplikasi atau memang obatnya tidak tersedia di puskesmas. Alasan ini menurut saya sangat wajar, karena jika bisa dapat obat gratis di RS, pasien mana yang mau disuruh menebus sendiri obatnya? Jangan lupa, sebagian besar mereka adalah masyarakat miskin yang lebih memilih antri berjam-jam daripada disuruh menebus obat di apotik luar menggunakan uang yang dapat mereka pakai untuk membeli makan. Dan jika memang sudah memerlukan penanganan spesialistik, dokter umum mana yang berani menahan/tidak merujuknya dengan konsekuensi nyawa pasien ditangannya? Sekarang mari kita kembalikan ke pertanyaan awal, rujukan ke RS meningkat, salah dokter layanan primer kah?
