Shafaa Rosa Nabiilah Azzahra (413221010) Nabilah Putri Natasyah (413221016) Ella Azzahra (413221017)
Abstrak
Thyroid carcinoma merupakan kanker endokrin. Empat jenis kanker yang umum di kelenjar tiroid: papillary (PTC), follicular (FTC), poorly differentiated (PDTC), dan anaplastic (ATC), serta medullary (MTC). Pencitraan untuk kanker tiroid dilakukan dalam tiga situasi berbeda: deteksi awal dan penentuan stadium, pemantauan setelah operasi, dan diagnosis kekambuhan.
Modalitas pencitraan utama adalah sonografi, untuk melihat keganasan thyroid. Namun, sering kali ditemukan dengan modalitas pencitraan lain, yaitu computed tomography (CT) dan magnetic resonance (MRI), Nuclear Imaging, dan Radiography.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif. Data diambil dari jurnal mulai dari tahun 2013 hingga tahun 2022 dengan kondisi dan gejala yang berbeda-beda.
Semua gejala klinis dan keluhan utama yang timbul dicatat dan dikelompokkan. Data ditampilkan dalam bentuk deskripsi dan pembahasan mengenai persiapan alat-bahan, persiapan pasien, teknik pemeriksaan, dan kriteria hasil evaluasi radiologist.
Hasil dari modalitas yang digunakan memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Plain radiography tidak dapat digunakan dalam deteksi dini, ultrasonografi (USG) merupakan modalitas utama yang dilakukan untuk deteksi nodul thyroid, Computed tomography (CT) memungkinkan untuk mengkarakterisasi bone metastase dengan lebih baik berkat resolusi yang lebih tinggi dan informasi anatomi tiga dimensi, pada pemeriksaan MRI memungkinkan untuk penilaian keterlibatan jaringan lunak dan struktur saraf serta memungkinkan penggunaan teknik fungsional (DWI, DCE), dan pemindaian menggunakan kedokteran nuklir yakni dengan 131I scintigraphy dan 18F FDG PET/CT memiliki nilai prognostik.
Pendahuluan
Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu terletak tepat di bawah laring. Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri, keduanya masing-masing berada di sisi kanan dan kiri trakea. Parenkim kelenjar tiroid terdiri dari sel folikel dan sel parafolikular (Shafira & Wahyuni, 2022).
Thyroid carcinoma merupakan kanker endokrin yang paling umum terjadi pada orang dewasa dengan kasus yang terus meningkat. Empat jenis kanker yang umum di kelenjar tiroid: papillary (PTC), follicular (FTC), poorly differentiated
(PDTC), dan anaplastic (ATC), serta medullary (MTC) (Brauckhoff et al, 2020).
Prevalensi insiden kanker thyroid diperkirakan mencapai 37.000 per tahun di Amerika Serikat. Prevalensi carcinoma thyroid di Indonesia sembilan dari insiden kanker di Indonesia, namun diantara kanker kelenjar endokrin, keganasan tiroid merupakan keganasan yang paling sering terjadi (Dewi & Adiputra, 2015). Klasifikasi dari kanker thyroid sebagai berikut.
Sebagian besar carcinoma thyroid primer adalah papiler (88%), folikuler (8%), meduler (1%), atau anaplastik (1%) (Hoang et al, 2013).
Pencitraan untuk kanker tiroid dilakukan dalam tiga situasi berbeda: deteksi awal dan penentuan stadium, pemantauan setelah operasi, dan diagnosis kekambuhan (Brauckhoff et al, 2020).
Pada pemeriksaan thyroid carcinoma modalitas pencitraan utama adalah sonografi, untuk melihat keganasan thyroid. Namun, sering kali ditemukan dengan modalitas pencitraan lain, yaitu computed tomography (CT) dan magnetic resonance (MRI) (Hoang et al, 2013).
Perencanaan pengobatan pada carcinoma papiler dikaitkan dengan paparan radiasi pengion, terutama iradiasi kepala dan leher pada masa kanak-kanak, atau iradiasi seluruh tubuh untuk transplantasi sumsum tulang (Hoang et al, 2013).
Protokol dari pencitraan pada USG dilakukan USG thyroid (Shin, 2017). Protokol dari pencitraan pada CT Scan melibatkan akuisisi multidetector dari skull base hingga tracheal bifurcation dengan atau tanpa kontras.
Protokol dari pencitraan pada MRI memiliki cakupan yang sama yakni dari skull base hingga tracheal bifurcation dan sequences yang digunakan axial dan coronal T1-Weighted dan fat-saturated T2-Weighted image, diikuti oleh post-contrast axial dan coronal T1-Weighted images (Hoang et al, 2013).
Protokol dari pencitraan X-Ray dilakukan menggunakan teknik pemeriksaan cervical AP dan Lateral. Pemeriksaan radiologi cervical merupakan pemeriksaan untuk menampakkan kelainan-kelainan pada cervical seperti trauma hingga adanya kelainan pada soft tissue (Bontrager, 2014). Teknik radiografi
cervical merupakan salah satu teknik foto radiologi diagnostik yang bertujuan untuk mendapatkan keseluruhan gambaran dari columna vertebralis cervical, misalnya saja cervical root syndrome (Wahyuni et.al., 2019).
Metode
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan kualitatif terhadap penderita klinis carcionoma thyroid. Pasien dengan klinis carcinoma thyroid membuat teknik pemeriksaan yang dilakukan menggunakan berbagai modalitas. Hal tersebut disebabkan karena gejala yang ditimbulkan oleh pasien berbeda-beda.
Data diambil dari jurnal mulai dari tahun 2013 hingga tahun 2022 dengan kondisi dan gejala yang berbeda-beda. Semua gejala klinis dan keluhan utama yang timbul dicatat dan dikelompokkan. Klinis utama yakni papillary thyroid carcinoma (PTC). Pemeriksaan penunjang berupa permintaan foto rontgen cervical dua posisi, USG, MRI, CT Scan, dan Kedokteran Nuklir.
Data ditampilkan dalam bentuk deskripsi dan pembahasan mengenai persiapan alat-bahan, persiapan pasien, teknik pemeriksaan, dan kriteria hasil evaluasi radiologist.
Hasil dan Pembahasan
Hasil pemeriksaan dengan modalitas USG
(Gambar (A dan B) longitudinal ultrasonografi)
Ultrasonografi (USG) merupakan tes pencitraan utama yang digunakan untuk mendeteksi nodul tiroid dan
mendiagnosa beberapa jenis histologis ganas. Hal tersebut karena USG merupakan modalitas utama untuk menilai nodul tiroid dan memberikan dasar untuk keputusan bedah.
Berikut penjelasan penampakkan gambaran varian dari PTC pada citra USG. Pada ultrasonografi, tumor TCV akan tampak seperti nodul mikro tabulasi, sangat hipoekoik dengan mikrokalsifikasi dan perluasan ekstratiroidal, serta berhubungan dengan metastasis kelenjar getah bening.
Pada kasus varian sel kolumnar di USG, tumor yang berkapsul akan tampak seperti nodul hipoekoik dengan atau tanpa mikrokalsifikasi. Sedangkan, tumor agresif akan tampak seperti nodul hypoechoic mikro tabulasi besar, dengan penonjolan kapsuler yang menunjukkan perluasan ekstratiroidal dan metastasis nodus leher.
Gambaran metastase PTC dari kelenjar getah bening memiliki struktur bulat, hilum kelenjar getah bening hilang, vaskularisasi perifer, nekrosis menjadi gambaran umum. Persentase klasifikasi 50-69% dengan peningkatan eksogenitas 87% dan kista 20%. Pada kasus varian hobnail, menunjukkan nodul hipoekoik mikro tabulasi dengan mikrokalsifikasi dan beberapa kelenjar getah bening metastatik. Dan pada varian-varian lain, yang pada umumnya gambaran PTC akan tampak hipoekogenitas, tepi mikro tabulasi, mikrokalsifikasi, dan orientasi non paralel.
USG leher terbukti dapat mengidentifikasi tumor dan metastase kelenjar leher dengan kadar tiroglobulin (Tg), antitiroglobulin (TgAb), kalsitonin normal.
Seperti contoh, gambar diatas menampilkan hasil pemeriksaan USG untuk salah satu variant dari papillary
thyroid carcinoma (PTC) yakni tall cell. Dimana gambar A, ultrasonografi longitudinal menunjukkan nodul hipoekoik mikro tabulasi dengan mikrokalsifikasi dan perluasan ekstratiroidal pada kelenjar tiroid kanan. Dan pada gambar B, kelenjar getah bening metastatik.
Kelebihan penggunaan modalitas USG adalah prosedur non-invasif, tidak menggunakan radiasi seperti CT scan atau rontgen, dapat memberikan gambaran anatomi tiroid yang detail, termasuk dari ukuran, bentuk, dan struktur nodul atau massa di dalam tiroid, dapat membantu untuk mengidentifikasi karakteristik nodul untuk menilai tingkat keganasan, biaya yang lebih rendah dari MRI atau CT scan, dan dapat untuk membimbing prosedur biopsi jarum halus serta meningkatkan akurasi pengambilan sampel jaringan dari nodul yang dicurigai.
Kelemahan dari penggunaan USG adalah resolusi tidak sebaik CT scan atau MRI, memiliki keterbatasan dalam mendeteksi metastasis yang jauh, tidak memberikan informasi fungsional mengenai aktivitas metabolik, memiliki keterbatasan untuk leher tebal dan tiroid yang terletak tidak biasa sehingga kualitas gambar USG kurang optimal, dan sulit untuk membedakan nodul jinak dan ganas.
Hasil Pemeriksaan X-Ray Cervical Proyeksi AP dan Lateral
(Gambar (A) Hasil Citra Radiografi Cervical AP (B) Hasil Citra Radiografi Cervical Lateral)
Plain radiography tidak dapat digunakan dalam deteksi dini lesi osteolitik kecil, ketika kehilangan mineral tulang yang luas (30-50%) diperlukan sebelum terlihat secara radiografi, khususnya untuk spine dan pelvis. Disisi lain, plain radiography diindikasikan sebagai pencitraan lini pertama pada pasien dengan nyeri pada tulang.
Kelebihan dari penggunaan modalitas X-ray adalah ketersediaannya modalitas dimana saja, biaya rendah dibanding dengan modalitas lainnya, dan penilaian potensi patah tulang patologis
Kelemahan dari penggunaan modalitas X-ray adalah sensitivitas rendah dan ketidakmampuan mendeteksi keterlibatan jaringan lunak.
Hasil Pemeriksaan MSCT Scanning Cervical
(Gambar Hasil MSCT (a) Axial menunjukkan massa kistik leher bilateral, lebih besar di sebelah kiri (panah). Tiroid tampak normal pada CT tanpa lesi fokal (b) Coronal menunjukkan beberapa massa kistik padat yang kompleks pada kelompok nodal lateral, level II, III dan IV di sebelah kiri dan level IV di sebelah kanan (panah))
Computed tomography (CT) memungkinkan untuk mengkarakterisasi bone metastase dengan lebih baik berkat resolusi yang lebih tinggi dan informasi anatomi tiga dimensi. CT sangat membantu dalam memvisualisasikan
perluasan lesi dan integritas dari kortikal, juga memungkinkan karakterisasi lesi sebagai litik atau sklerotik. Selain itu, CT juga dapat digunakan untuk biopsi tulang.
Computed tomography (CT) berperan dalam penilaian keganasan tiroid sebelum operasi dan pasca perawatan. Tanda utama dari invasi trakea dan esofagus pada CT adalah adanya massa yang menyentuh 180° atau lebih dari lingkar organ tersebut. Pada CT, ahli radiologi harus mencari hilangnya dinding dan lumen esofagus normal.
Seperti contoh, gambar diatas menampilkan hasil pemeriksaan CT scan papillary thyroid carcinoma (PTC) dengan metastasis nodul kistik yang besar. Dimana gambar A, CT scan aksial menunjukkan massa kistik leher bilateral, lebih besar di sebelah kiri. Dan pada gambar B, CT scan coronal menunjukkan massa kistik padat kompleks multipel pada kelompok nodus lateral, tingkat II, III, dan IV di sebelah kiri dan tingkat IV di sebelah kanan.
Kelebihan dari penggunaan modalitas CT scan adalah memiliki resolusi tinggi dan memberi informasi tiga dimensi, dapat mengkarakterisasi lesi, penilaian integritas kortikal, dan sebagai panduan untuk biopsi tulang. Sedangkan, kelemahan CT scan adalah sensitivitas menengah.
Hasil Pemeriksaan MRI Head and Neck
(Gambar (a) Axial T2-weighted menunjukkan massa hiperintens T2 di daerah paratrakea kanan (tanda panah) dengan soft tissue pada cartilage trakea kanan dan massa intraluminal (tanda panah) (b) Coronal T2-weighted menunjukkan massa yang membungkus arteri brakiosefalika kanan (BCA) dengan hilangnya bidang lemak. Juga terdapat metastasis nodal tingkat IV kanan (panah melengkung))
Pada pemeriksaan MRI head and neck cakupan yang dilakukan yakni dari skull base hingga bifurkasi trakea dan mencakup sequence Axial T1-Weighted dan Coronal T1-Weighted dengan fat saturation, diikuti oleh Axial T1-Weighted dan Coronal Pasca Contrast.
Magnetic resonance imaging (MRI) berperan dalam penilaian keganasan tiroid sebelum operasi dan pasca perawatan. Tanda utama dari invasi trakea dan esofagus pada MRI adalah adanya massa yang menyentuh 180° atau lebih dari lingkar organ tersebut. Temuan invasi esofagus yang paling mencurigakan adalah sinyal T2 fokus pada lapisan luar dinding esofagus.
Penggunaan MRI digunakan lebih intens pada pemeriksaan papillary thyroid carcinoma (PTC) untuk menentukan tingkat keganasan karsinoma yang terdiferensiasi sehingga dapat menghindari penggunaan zat kontras iodium 131/123 I pada skintigrafi seluruh tubuh. Beberapa pasien mengalami intoleransi pemeriksaan MRI dengan faktor kesulitan menelan dan bernapas yang disebabkan oleh meluasnya area tumor.
Dengan adanya MRI, rekonstruktif pembedahan besar invasi tumor trakea dapat diidentifikasi 100% pada dinding bagian dalam dan tumor berbatasan 180° dari trakea atau 270° dari esofagus. Sebagian besar pasien dengan jenis invasi tersebut tidak memperlihatkan adanya
kelainan pada area fokal sehingga menghasilkan hasil positif palsu. Saraf laring dapat diserang oleh PTC sehingga terjadi kelumpuhan pada pita suara. Hilangnya jaringan lemak pada trakeosofagus memiliki sensitivitas 94% pada tumor saraf.
Seperti contoh, gambar diatas menampilkan hasil pemeriksaan MRI papillary thyroid carcinoma (PTC) dengan penyakit metastasis nodal yang menyerang trakea. Dimana gambar A, aksial T2-weighted menunjukkan massa hiperintens T2 di daerah paratrakeal kanan . Dan pada gambar B, coronal T2-weighted menunjukkan massa yang membungkus arteri brakiosefalika kanan dan adanya metastasis nodus tingkat IV.
Kelebihan dari penggunaan modalitas MRI adalah memiliki sensitivitas tinggi, dapat menilai keterlibatan jaringan lunak dan struktur saraf, dan memungkinkan untuk penggunaan teknik fungsional (DWI, DCE).
Kelemahan dari penggunaan modalitas MRI adalah biaya yang mahal dibanding dengan modalitas lainnya, waktu pemindaian yang lebih lama, dan terdapat kontraindikasi jika terdapat perangkat implan pada tubuh pasien saat dilakukannya pemeriksaan MRI.
Hasil Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
(Gambar (a) Anterior and posterior whole-body dengan radioaktif 131I menunjukkan pengumpulan air liur yang normal di leher (b) Axial fused PET/CT menunjukkan serapan FDG tingkat rendah pada subcentimeter kiri level IIb (panah) dan nodus parotis kiri (tanda panah))
Pemanfaatan pencitraan kedokteran nuklir dengan menggunakan 131I scintigraphy dan 18F FDG PET/CT. Kelebihan menggunakan pencitraan 131 I scintigraphy dan 18F FDG PET/CT yakni sensitivitas tinggi untuk lesi RAI-avid, penilaian seluruh tubuh, dan memiliki nilai theranostik.
Sedangkan kelemahan menggunakan pencitraan 131 I skintigrafi yakni resolusi spasial terbatas (ditingkatkan dengan SPECT/CT) dan nilai terbatas pada kasus lesi yang tidak disebabkan oleh RAI. Kelemahan penggunaan pencitraan 18F FDG PET/CT yakni sensitivitas lebih rendah dibandingkan skintigrafi 131I untuk lesi yang banyak RAI dan akurasi penilaian anatomi lebih rendah dibandingkan CT resolusi tinggi.
18F FDG PET/CT memiliki nilai prediksi negatif pada nodul tiroid sehingga menghasilkan nilai negatif dan tidak meyakinkan untuk mengurangi reseksi thyroid. Sebesar 1% pasien dalam penentuan stadium mengalami serapan “kebetulan” sehingga ⅓ pasien memiliki nodul ganas. Nilai serapan standar yang lebih tinggi menyebabkan terjadinya tumpang tindih dengan penyakit lain.
Penggunaan radiofarmaka tambahan seperti 131 digunakan sebagai pemindaian seluruh tubuh pasca operasi untuk mengevaluasi metastase pada nodus yang tersisa di leher. hal tersebut menyebabkan kelenjar thyroid negatif yang timbul dari PTC kurang berdiferensiasi dan menunjukkan serapan pada 18F FDG PET/CT.
Radiofarmaka 131/123 I digunakan sebagai deteksi sisa penyakit dari lokoregional leher. Namun, pemberian radiofarmaka tersebut dibatasi oleh sisa-sisa thyroid normal yang muncul setelah tiroidektomi total sehingga serapan terlihat pada daerah dasar thyroid. Ablasi dengan 131/123 I memiliki dosis 80 mCi sebagai pelayanan pasien pasca-tiroidektomi untuk menghilangkan sisa-sisa kelenjar getah bening yang tersisa dari metastase jauh.
Dosis radiasi yang besar akan menyerap yodium radioaktif tumor dan memfasilitasi interpretasi tiroglobulin penanda tumor. Penyerapan 131/123 I dapat dikurangi dengan bantuan agen kontras berbahan iodine melalui intravena, memiliki efek dapat menganggu proses penyerapan selama 1-3 bulan.
Seperti contoh, gambar diatas menampilkan hasil pemeriksaan kedokteran nuklir papillary thyroid carcinoma (PTC) dengan penyakit metastasis berulang. Dimana gambar A, gambaran seluruh tubuh anterior dan posterior dari pemindaian 131I menunjukkan pengumpulan air liur yang normal di leher dan tidak ada serapan yang abnormal. Dan pada gambar B, gambaran 18F FDG PET/CT fusi aksial menunjukkan serapan FDG tingkat rendah pada subsentimeter tingkat IIb kiri dan kelenjar parotis kiri.
Kesimpulan
Pemeriksaan dengan klinis papillary thyroid carcinoma (PTC) menggunakan modalitas USG, X-Ray, CT Scan, MRI, dan Kedokteran Nuklir. Modalitas USG merupakan utama untuk menilai nodul thyroid dan memberikan dasar untuk keputusan bedah. Modalitas X-Ray dengan proyeksi Cervical AP dan Lateral, Plain radiography tidak dapat digunakan dalam deteksi dini karena ketidakmampuan mendeteksi keterlibatan jaringan lunak.
Modalitas CT Scan dan MRI dengan scanning head and neck berperan dalam penilaian keganasan tiroid sebelum operasi dan pasca perawatan. Modalitas Kedokteran Nuklir menggunakan dengan 131I scintigraphy dan 18F FDG PET/CT memiliki nilai prognostik serta memperlihatkan metastase penyerapan papillary thyroid carcinoma (PTC) pada saliva dan subcentimeter (anterior dan posterior).
Saran
Untuk mendapatkan gambaran yang lebih komprehensif perlu dilakukannya pemeriksaan dengan lebih dari satu modalitas yang telah dijelaskan diatas. Karena setiap modalitas memiliki kekurangan atau keterbatasan.
Referensi
Brauckhoff, Katrina,b; Biermann, Martinc,d. 2020. Multimodal imaging of thyroid cancer. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity 27(5):p 335-344.|DOI: 10.1097/MED.0000000000000574
Bontrager, K.L, John P. Lampignano. 2018. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, ninght Edition. Missouri : Elsevier Mosby
Dewi, I. G., & Adiputra, P. A. 2015. Karakteristik penderita kanker tiroid di bagian bedah onkologi RSUP Sanglah Denpasar tahun 2009-2012. E-Jurnal Medika Udayana, 4(3).
Hoang, J. K., Branstetter, B. F., 4th, Gafton, A. R., Lee, W. K., & Glastonbury, C. M. 2013. Imaging of thyroid carcinoma with CT and MRI: approaches to common scenarios. Cancer imaging : the official publication of the International Cancer Imaging Society, 13(1), 128–139. https://doi.org/10.1102/1470-7330.2013.0013
Nervo, Alice & Ragni, Alberto & Retta, Francesca & Gallo, Marco & Piovesan, Alessandro & Liberini, Virginia & Gatti, Marco & Ricardi, U. & Deandreis, D. & Arvat, E.. 2020. Bone metastases from differentiated thyroid carcinoma: current knowledge and open issues. Journal of Endocrinological Investigation. 44. 10.1007/s40618-020-01374-7.
Shafira, N., & Wahyuni, A. 2022. Manajemen Anestesi Pada Pasien Kanker Tiroid: Sebuah Laporan Kasus. Syifa'MEDIKA: Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, 13(1), 18-25.
Shin J. H. 2017. Ultrasonographic imaging of papillary thyroid carcinoma variants. Ultrasonography (Seoul, Korea), 36(2), 103–110. https://doi.org/10.14366/usg.16048
Wahyuni dkk. 2019. Gambaran Pemeriksaan Cervical Right Posterior Oblique Menggunakan Central Ray Tegak Lurus dan 150 Chepalad Pada Cervical Root Syndrom
Coca-Pelaz A, Shah JP, Hernandez-Prera JC, Ghossein RA, Rodrigo JP, Hartl DM, Olsen KD, Shaha AR, Zafereo M, Suarez C, Nixon IJ, Randolph GW, Mäkitie AA, Kowalski LP, Vander Poorten V, Sanabria A, Guntinas-Lichius O, Simo R, Zbären P, Angelos P, Khafif A, Rinaldo A, Ferlito A. Papillary Thyroid Cancer-Aggressive Variants and Impact on Management: A Narrative Review. Adv Ther. 2020 Jul;37(7):3112-3128. doi: 10.1007/s12325-020-01391-1. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32488657; PMCID: PMC7467416.
